Tratamento cirúrgico ou conservador para rupturas agudas do tendão de aquiles?

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A ruptura do tendão de Aquiles é uma das mais comuns lesões musculoesqueléticas, com incidência anual de 5 a 50 para cada 100 mil pessoas, resultando em déficit funcional grave. É mais comum em idosos, esportistas e no sexo masculino. Há um grande questionamento sobre qual seria o melhor tratamento para essas lesões: cirurgia ou conservador. Uma revisão sistemática recente envolvendo 944 pacientes mostrou maior risco de re-ruptura após tratamento não-cirúrgico, com o tratamento cirúrgico estando mais associado a risco de infecção ou lesão nervosa.

Entretanto, os estudos revisados eram pequenos e os protocolos de tratamento e reabilitação variaram muito, o que pode acabar influenciando nos resultados. Foi publicado no “The New England Journal of Medicine” um ensaio clínico randomizado comparando o tratamento não-cirúrgico, reparo aberto e cirurgia minimamente invasiva nas rupturas do tendão de Aquiles.

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tendao de aquiles

Estudo sobre tendão de Aquiles

Entre fevereiro de 2013 e maio de 2018, 1638 pacientes foram operados em quatro centros noruegueses e após exclusões e randomização (1:1:1), apenas 492 completaram o follow up de doze meses. Foram escolhidos pacientes com rupturas entre 18 e 60 anos e excluídos os casos com ruptura prévia, ASA maior que dois, uso de quinolonas ou injeção de corticoides seis meses antes do procedimento e disfunções relacionadas à marcha.

Os pacientes tanto operados como não-operados receberam um gesso em equino por pelo menos duas semanas. Após seis semanas da retirada do gesso, os pacientes eram autorizados a sustentar peso no membro lesionado, com auxílio de órtese com saltos, que foram sendo retirados com o passar do tempo. O desfecho primário foi a alteração comparada à linha de base do “Achilles’ tendon Total Rupture Score” (dez perguntas sobre sintomas e nível de atividade física) após doze meses de follow up. Já os desfechos secundários avaliaram as alterações nesse escore com três e seis meses de follow up, alterações no subescore de atividade e função física e no questionário de qualidade de vida 36-Item Short Form Health Survey (SF-36).

As alterações médias na pontuação total de ruptura do tendão de Aquiles foram -17,0 pontos no grupo não cirúrgico, -16,0 pontos no grupo de reparo aberto e -14,7 pontos no grupo de cirurgia minimamente invasiva (P = 0,57). Comparações pareadas não forneceram evidências de diferenças entre os grupos. As mudanças da linha de base no desempenho físico e na função física relatada pelo paciente foram semelhantes nos três grupos.

O número de re-rupturas tendíneas foi maior no grupo não operatório (6,2%) do que no grupo de cirurgia aberta ou minimamente invasiva (0,6% em cada). Metade das re-rupturas ocorreu nas primeiras dez semanas (variação, 2 a 28) após a lesão. Houve nove lesões nervosas no grupo de cirurgia minimamente invasiva (em 5,2% dos pacientes) em comparação com cinco no grupo de reparo aberto (em 2,8%) e uma no grupo não cirúrgico (em 0,6%). A incidência de outros eventos adversos foi semelhante entre os grupos.

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Na prática

O estudo corrobora os anteriores demonstrando que o risco de re-ruptura é maior nos pacientes tratados conservadoramente (dez vezes mais no estudo). Entretanto, avaliando-se o escore para sintomatologia e nível de atividade física, não há diferença significante entre os grupos após doze meses, tendo os tratamentos cirúrgicos maior risco de lesão nervosa. O trabalho é importante na medida que entrega base científica para optarmos pelo tratamento não-cirúrgico, principalmente em pacientes não-atletas.

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# Myhrvold SB, Brouwer EF, Andresen TKM, Rydevik K, Amundsen M, Grün W, Butt F, Valberg M, Ulstein S, Hoelsbrekken SE. Nonoperative or Surgical Treatment of Acute Achilles' Tendon Rupture. N Engl J Med. 2022 Apr 14;386(15):1409-1420. doi: 10.1056/NEJMoa2108447. PMID: 35417636. 
Referências bibliográficas:

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