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paciente em recuperação após lesao no joelho

Tratamento clínico da gonartrose baseado em evidências

Tempo de leitura: 3 minutos.

A artrose dos joelhos é a artrose mais comum. Tem causa principalmente primária e afeta mais mulheres após a meia idade. Classicamente, inicia-se pelo compartimento medial, o que suporta mais carga, não raro evoluindo para uma deformidade em varo dos joelhos que chama bastante a atenção.

O diagnóstico pode ser iminentemente clínico, com sintomas como dor protocinética, rigidez matinal, deformidade e aumento articular. A utilização de radiografias auxilia no diagnóstico, embora haja uma disparidade clínico-radiográfica – pacientes com poucas alterações radiográficas muitas vezes apresentam sintomas paradoxalmente maiores.

Os achados radiográficos predominantes são:

  • diminuição do espaço articular;
  • esclerose subcondral;
  • cistos ósseos;
  • osteofitose.

Exames mais complexos pouco auxiliam no diagnóstico. Ultrassonografia não presta qualquer auxílio. Ressonância nuclear magnética é mais indicada quando se suspeita de fraturas subcondrais ou condromalácia patelar. Tomografia computadorizada não é mais fidedigna do que a radiografia simples no diagnóstico, graduação da gravidade ou conduta na gonartrose.

A seguir, apresentamos as recomendações do tratamento clínico demonstradas no guideline mais recente do OARSI (Osteoarthritis and Cartilage, 2014;22:363-88.)

Tabela 1: orientações do guideline da OARSI (Sociedade Internacional de Estudo da Osteoartrose)

Medicamento/Intervenção

Recomendação

Observação

Condroitina/Glicosamina (alívio da dor)

Incerto

Bom nível de evidência

Condroitina/Glicosamina (modificação da doença)

Não recomendado

Bom nível de evidência

Ácido hialurônico intra-articular

Incerto

Bom nível de evidência

Proteína de abacate

Incerto

Melhora da dor: 1-76%.

Diacereína

Incerto

Bom nível de evidência.

Melhora da dor: 8-39%

Melhora da função: 3-25%.

AINE:

  • Indivíduos sem comorbidades

  • Com comorbidades moderadas

  • Com comorbidades graves

  • Apropriado

  • Incerto

  • Não recomendado

Bom nível de evidência. Pouca utilidade na prática clínica, uma vez que praticamente todos os pacientes têm comorbidades.

Corticoide intra-articular

Apropriado

Bom nível de evidência.

Oral não é indicado.

Paracetamol:

  • Indivíduos sem comorbidades

  • Com comorbidades

  • Apropriado

  • Incerto

BMJ, 2015:350:h1225

Estudo mostrando que paracetamol não melhora a dor na gonartrose.

Opioides

Incerto

Bom nível de evidência.

Amplo espectro de melhora da dor (de 1 a 100%), com média entre 22 e 36%.

Órtese valgizante

Apropriada

Qualidade moderada de evidência

Bengala

Apropriada

Melhora função, algum alívio de dor.

Exercícios em terra

Apropriados

Efeito: melhora de 34% a 69% na dor.

Exercícios em água

Apropriados

Sem cálculo de efeito. Notar que não tem impacto articular, porém tem menor fortalecimento muscular.

Fortalecimento muscular

Apropriado

Melhora da dor: 23-54%

Melhora da função: 17-66%

Perda de peso

Apropriado

0,25% do peso por semana, focando em 5% em 20 semanas.

Melhora da dor: 0-39%

Melhora da função: 4-42%

Colágenos hidrolisados X não hidrolisados: alguns estudos demonstram que os colágenos não hidrolisados são equivalentes a glucosamina e condroitina – que, como evidências recentes demonstram, não apresentam efeitos. Outros estudos, por outro lado, mostram que os colágenos hidrolisados são melhores do que os não hidrolisados.

Em resumo: temos evidências científicas de que as medicações têm muito pouco efeito no tratamento da gonartrose. Temos o viés da dipirona, que, embora na prática tenha bom efeito no controle da dor, não faz parte da maioria dos guidelines, pois não é estudada nos EUA.

Mais do autor: ‘Você​ ​sabe​ ​como​ ​tratar​ ​a​ ​Dor​ ​do​ ​Crescimento?’

Técnicas de fortalecimento muscular, por outro lado, vêm ganhando cada vez mais espaço no tratamento conservador da gonartrose e se mostram superiores às medicações.

Sendo assim, fica a minha recomendação de tratamento para gonartrose:

1. Perda de peso.
2. Fortalecimento muscular com musculação (fortalecimento global e equilibrado dos membros inferiores, assoalho pélvico, quadris e core abdominal, com proteção do ângulo de movimento da patela – nunca ultrapassar 90 graus de flexão).
3. Atividades aeróbicas, de solo e na água.
4. Analgesia simples com dipirona em dose adequada (1 a 2 gramas 6/6h).
5. Inclusão de opioides no caso de crises de agudização.
6. Uso parcimonioso dos AINE nas crises de agudização, na menor dose e pelo menor tempo possível.
7. Suplementação empírica com colágeno hidrolisado; se não houver melhora, trocar por ou associar a diacereína; e/ou proteína de abacate.

Estritamente, não há apoio científico ao uso destes suplementos, mas empiricamente alguns pacientes demonstram melhora clínica importante, valendo a opção de tentar, quando disponível, visto que os efeitos colaterais são ínfimos.

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