Tratamento da hérnia inguinal: realizar cirurgia robótica ou videolaparoscopia?

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A cirurgia de hérnia inguinal tem sofrido alterações ao longo dos anos da forma que é tratada. Até o desenvolvimento de próteses havia uma alta taxa de recorrência. Com o advento das telas e técnicas sem tensão, o índice de recorrência caiu drasticamente.

Após uma certa relutância da comunidade cirúrgica, o tratamento da hérnia por videolaparoscopia se mostrou tão eficiente quanto a método aberto, com tendência de uma melhor recuperação a curto prazo. Atualmente temos a plataforma robótica como mais um meio de realizar o reparo da hérnia inguinal.

Alguns pontos continuam sendo debatidos a respeito do reparo da hérnia inguinal por vídeo, como a possibilidade de dor crônica pela presença dos tacker e a ruim ergonomia do cirurgião durante o ato operatório. Neste cenário, a plataforma robótica poderia dirimir estas questões visto que a sutura substituiria o tacker e a ergonomia do cirurgião adequada, visto que o mesmo permaneceria no console.

Tratamento da hérnia inguinal

Metodologia

Estudo prospectivo multicêntrico, randomizado com dois grupos de pacientes, demograficamente semelhantes. Em ambos grupos o procedimento realizado foi o reparo da hérnia inguinal pela via trans-abdominal (TAPP), sendo que um pela plataforma robótica e outro por laparoscopia convencional.

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O paciente não foi informado qual método foi utilizado. Não foi determinado nenhum desfecho primário, porém os desfechos secundários envolveram custo, ergonomia e força de trabalho.

Resultados

Um total de 102 pacientes foram selecionados e 54 alocados no grupo laparoscópico e 48 no grupo robótico. Houve uma diferença do tamanho dos portais entre os grupos, sendo que os portais laterais do grupo robótico eram de 8 mm e no grupo laparoscópico 5 mm. Quanto ao trocarte umbilical na laparoscopia 74% era 12 mm enquanto no robótico 58% de 12 mm e 29,2% 8 mm.

O tempo total cirúrgico foi de 75,5 min no braço robótico e 40,5 min laparoscópico (P<0,001). Assim como o tempo de dissecção do saco herniário, fixação da tela e fechamento peritonial também foram maiores na plataforma robótica. O tempo de posicionamento da tela foi semelhante em ambas plataformas. A avaliação de dor também foi semelhante entre os dois grupos.

Foi avaliada a carga de trabalho mental e frustração do cirurgião após o término de cada procedimento, sendo significativamente maior no grupo robótico. Não houve grande diferença das avaliações ergonômicas. Já em relação aos custos, foram significativamente maiores na plataforma robótica.

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Discussão

Este é o primeiro trabalho a comparar dois grupos semelhantes quanto ao uso de duas plataformas distintas para o tratamento da hérnia inguinal. O desfecho cirúrgico foi semelhante nos dois grupos, em relação a dor e ergonomia do cirurgião avaliada por dois observadores independentes. No entanto, o grupo robótico apresentou um maior índice de frustração do cirurgião e tempo cirúrgico, apesar do igual rendimento entre as vias.

As novas tecnologias podem ganhar espaço rapidamente sem que uma base de evidência suporte o seu uso indiscriminado. Apesar do grande aumento do uso da plataforma robótica para o tratamento da hérnia inguinal, não há literatura robusta que mostre o real benefício deste método sobre a laparoscopia convencional.

O uso de tacker para a fixar a tela neste estudo não demostrou aumento do índice de complicações pós-operatórias. Além disto, o tempo operatório e custo foi significativamente maior no braço robótico como demostrado em outros estudos.

Apesar do senso comum que a imagem 3D, diminuição do tremor e estabilidade dos instrumentos serem diretamente relacionados a um melhor desempenho cirúrgico, isto não se mostrou verdadeiro neste trabalho para o tratamento de hérnia inguinal pela técnica TAPP. Da mesma forma a ergonomia proposta pela plataforma robótica também não se mostrou benéfica neste estudo e deve ser mais bem investigada por outros trabalhos.

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Conclusões

A plataforma robótica não se mostrou superior a via laparoscópica para o tratamento da hérnia inguinal, apesar de mais onerosa, envolver maior tempo operatório e maior frustração do cirurgião. Este estudo não teve como objetivo avaliar cirurgiões iniciando na prática de cirurgia minimamente invasiva e nem em casos complexos. Assim, o uso de plataforma robótica não se justifica para casos unilaterais não complicados de hérnia inguinal.

Autor:

Referências bibliográficas:

• Prabhu AS, Carbonell A, Hope W, et al. Robotic Inguinal vs Transabdominal Laparoscopic Inguinal Hernia Repair: The RIVAL Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2020;155(5):380–387. doi:10.1001/jamasurg.2020.0034