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A Sociedade Brasileira de Pediatria elaborou recomendações para a hiperbilirrubinemia indireta no período neonatal. Nesta série de três textos, vamos destacar os principais pontos do documento: no primeiro, falamos sobre a hiperbilirrubinemia, icterícia e fatores de risco; e hoje vamos falar do tratamento.

Tratamento da hiperbilirrubinemia indireta

A icterícia é um sinal muito frequente no período neonatal, estima-se que 60% dos recém-nascidos apresentaram esse sinal na primeira semana de vida.

Os tratamentos de escolha para hiperbilirrubinemia indireta no período neonatal são: fototerapia (principal terapia), exsanguineotransfusão (EST) e imunoglobulina humana endovenosa (IgEV).

Fototerapia

Terapia mais utilizada em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). Esta gera uma reação fotoquímica na bilirrubina, principalmente através do espectro de onda azul, formando foto isômeros e elementos foto-oxidantes que são eliminados via bile ou urina. Sua eficácia é avaliada pela queda da bilirrubina total (BT) após a exposição. Fatores como tipo de luz, comprimento de onda, superfície corpórea exposta a luz e irradiância, interferem nessa eficácia.

Importante lembrar que, quanto maior a área de exposição à fototerapia e quanto mais próxima a pele do bebê (na distância segura mínima de 30 cm), maior a velocidade de declínio da BT, assim podemos utilizar fototerapia dupla para otimizar a eficácia. Aumentar a irradiância e aumentar a superfície corpórea exposta são boas estratégias em recém-nascidos (RN) com BT próximas a níveis de EST. Além desses fatores, não podemos nos esquecer da etiologia e da evolução da hiperbilirrubinemia.

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No Brasil, várias marcas de fototerapia são registradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a maioria com lâmpadas de LED, pois apresentam maior irradiância, maior vida útil, comprimento de onda e baixo consumo de energia.

Algumas medidas de segurança são necessárias na utilização da fototerapia, por isso verifique o equipamento e o ambiente e proteja o RN (principalmente com proteção ocular e verificação de temperatura corpórea).

Não há consenso entre os autores sobre indicação e suspensão de fototerapia. Porém, para uniformização, foram sugeridas as diretrizes da Academia Americana de Pediatria, publicadas em 2004.

A tabela abaixo demonstra o nível de l BT (mg/dL) para indicação de fototerapia em bebês ≥35 semanas:

Reprodução: Sociedade Brasileira de Pediatria

A próxima tabela abaixo demonstra o nível de BT (mg/dL) para indicação de EST em bebês ≥35 semanas:

Reprodução: Sociedade Brasileira de Pediatria

Segue abaixo outra tabela recomendada para indicação de fototerapia e EST em RN ≥35 semanas.

Reprodução: Sociedade Brasileira de Pediatria

Por último, o documento da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) sugere uma tabela para indicação de fototerapia e EST em RN prematuros <35 semanas.

Reprodução: Sociedade Brasileira de Pediatria

Para a suspensão da fototerapia, a SBP divide a recomendação em dois tempos (antes e depois do quinto dia de vida):

Para RN até o quinto dia de vida:

  • ≥38 semanas: se BT ≤ 11,5 mg/dL;
  • de 35 a 37 semanas: se BT ≤ 9,5 mg/dL;
  • <35 semanas: se a BT for 2 mg/dL inferior ao valor de indicação de fototerapia.

Para RN após o quinto dia de vida:

  • ≥35 semanas: se BT ≤ 14 mg/dL;
  • <35 semanas: se a BT for 2 mg/dL inferior ao valor de indicação de fototerapia.

Duas observações cabem nesse momento : que o uso de fototerapia intensiva não é indicado para neonatos <1000g; e que RN que apresentam fator de risco e demora da queda da BT, merecem observação por 12h ainda em ambiente hospitalar.

Por fim, alguns efeitos adversos pelo uso da fototerapia podem acontecer. Distermias, perda de líquido corpóreo, síndrome do bebê bronzeado e alterações retinianas são os mais comuns.

Outras complicações mais raras são relatadas em alguns estudos, como estresse oxidativo, aumento de mortalidade em prematuros extremos graves, leucemia e retinoblastoma, porém ainda não temos comprovação científica dessas graves complicações.

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Exsanguineotransfusão (EST)

A EST tem o intuito de reduzir o risco de encefalopatia bilirrubínica e reduzir os níveis de BT. O procedimento visa à remoção de hemácias, à redução de BT e à correção da anemia.

Com o advento da fototerapia, a EST tornou-se rara. Porém, alguns casos graves, principalmente de doença hemolítica por incompatibilidade Rh, ainda há a necessidade desta.

Se houver doença hemolítica grave por incompatibilidade Rh, devemos coletar BT logo após o nascimento, ainda no sangue de cordão, e se essa BT for >4 mg/dL ou se hemoglobina <12 g/dL (nessa amostra) devemos indicar EST. Nessa doença, é necessário também nova coleta de BT a cada 6 a 8 horas e se BT>0,5 a 1 mg/dL/hora nas primeiras 36h de vida ou nível para EST no gráfico, devemos indicar esta.

Alguns autores indicam IgEV nos casos de doenças hemolíticas imunes com indicação de EST, porém mais estudos são necessários nessa área.

Para realizar a EST, é necessário um acesso venoso calibroso, geralmente a veia umbilical. Se RN com hemoglobina >10g/dL e estabilidade hemodinâmica, recomenda-se a troca de duas volemias 2 x 80 mL/kg, podendo ser ⅔ de concentrado de hemácias filtrado e irradiado com coleta inferior a sete dias e ⅓ de plasma fresco congelado.

O sangue a ser utilizado varia com a patologia:

  • Incompatibilidade Rh: sangue O negativo;
  • Incompatibilidade ABO: hemácias O em plasma AB ou receptor compatível;
  • Doença hemolítica por outros anticorpos eritrocitários: sangue compatível com o RN e contraprova com o sangue materno;
  • Hiperbilirrubinemia não hemolítica: sangue compatível com o RN e contraprova.

Por fim, temos que ter muito cuidado na indicação da EST, por ser um procedimento de alta morbidade.

Amanhã, no próximo e último texto da série, falaremos sobre o seguimento ambulatorial. Fique ligado!

Autora:

Referências bibliográficas:

  • SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. “​​Hiperbilirrubinemia Indireta no período neonatal”. 2021. Disponível em: https://www.sbp.com.br . Acesso em 03/11/2021
  • KRAMER, L. I. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn. Am J Dis Child, v.118, p.454-8, 1969
  • BHUTANI, V. K.; JOHNSON, L.; SIVIERI, E. M. . Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy-term and near term newborns. Pediatrics, v.103, p.6-14, 1999
  • AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. . Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirrubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics, v.114, p.297-316, 2014
  • MAISELS, M. J. et al.. An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. J Perinatol, v.32, p.660-4, 2012
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