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Tratamento de bacteriúria assintomática em transplantados renais: há benefício?

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Bacteriúria assintomática, definida como o crescimento significativo de bactérias em amostras de urinocultura sem sinais ou sintomas do trato urinário, é uma condição frequente na prática médica, cuja indicação de tratamento frequentemente causa dúvidas.

Atualmente, o tratamento de bacteriúria assintomática só é recomendado para gestantes e pacientes que irão se submeter a procedimentos urológicos com risco de sangramento de mucosa. Outras situações, entretanto, são comumente tratadas apesar de as evidências de benefício serem menores ou conflitantes.

Bacteriúria assintomática em transplantados

Em pacientes com transplante de rim, infecções do trato urinário são as complicações mais frequentes, com pielonefrite sendo a principal causa de bacteremia. Contudo, o tratamento de bacteriúria assintomática como forma de preveni-las é controverso, com guidelines recentes fazendo recomendações contra essa prática, embasados em ensaios clínicos que mostraram ausência de benefício. Um ensaio clínico multicêntrico recentemente publicado na Open Forum Infectious Diseases procurou avaliar essa questão.

Trata-se de um ensaio clínico randomizado de não inferioridade, prospectivo, multicêntrico e aberto, realizado de 2013 a 2015 em dois hospitais universitários espanhóis com programas ativos de transplante renal. Foram incluídos indivíduos com 18 anos ou mais que haviam sido submetidos a transplante renal nos últimos 30 dias antes da entrada no estudo.

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Os participantes foram aleatoriamente randomizados para receber ou não antibioticoterapia quando bacteriúria assintomática fosse identificada. No braço que recebeu antibiótico, a escolha foi guiada pelos resultados de teste de suscetibilidade a antimicrobianos. Exceto para fosfomicina, em que o curso de tratamento foi de um a três dias, o tempo de tratamento foi de cinco a sete dias. Para evitar fatores confundidores, as intervenções só foram iniciadas após a retirada de cateteres vesicais.

O desfecho primário foi a ocorrência de pielonefrite aguda do enxerto. Os participantes foram acompanhados semanalmente no primeiro mês, a cada duas semanas no segundo e terceiro mês, mensalmente do terceiro ao sexto mês e trimestralmente do sexto mês até completar um ano de seguimento. A cada visita, foram coletadas urinoculturas e feita análise laboratorial da função do enxerto. Além disso, se houvesse suspeita de pielonefrite pela avaliação clínica, urino e hemoculturas eram coletadas.

Leia também: Bacteriúria assintomática: tratamento antibiótico é eficaz?

Inicialmente, 205 participantes foram incluídos: 103 no braço que recebeu antibiótico e 102 no braço sem antibioticoterapia. Desses, 17 foram excluídos precocemente e 101 não apresentaram episódios de bacteriúria assintomática durante o acompanhamento, sendo também excluídos da análise.

Ao final do período de seguimento, 41 participantes alocados no grupo de antibioticoterapia e 46 no grupo sem antibiótico apresentaram bacteriúria assintomática. O tempo médio entre o transplante e o primeiro episódio de bacteriúria foi de 58 e 68 dias, respectivamente. O número de urinoculturas coletadas e de urinoculturas positivas foi semelhante em ambos os grupos. Mais de 70% dos participantes em ambos os grupos apresentaram 2 episódios ou mais de bacteriúria assintomática durante o seguimento.

Na população tratada conforme o protocolo, a taxa de sucesso de erradicação de bacteriúria assintomática foi de 36,2% no grupo de antibioticoterapia e de 45,7% no grupo que não recebeu antibiótico. Considerando todos os episódios de bacteriúria assintomática, independente do grupo alocado, o uso de antibióticos esteve associado a uma taxa de erradicação de urinocultura de 34,2%, em comparação a uma taxa de 46,9% quando nenhum antibiótico foi utilizado.

Resultados

Em relação ao desfecho primário, 4 em 29 pacientes desenvolveram pielonefrite do enxerto no grupo de antibioticoterapia e 3 em 45 no grupo não tratado. A maioria dos episódios não apresentou bacteremia, mas esteve associada à insuficiência renal. A diferença na incidência de pielonefrite entre os grupos foi de 7,13% (IC 95% -7,39 a 21,64%). Não houve diferença estatisticamente significativa nas taxas de incidência de pielonefrite com bacteremia ou cistite, filtração glomerular, hospitalização por outras causas, infecções oportunistas ou rejeição aguda do enxerto. Não houve mortes ou perda do enxerto durante o período de seguimento.

Os organismos mais frequentemente isolados foram Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Enterococcus faecalis, respectivamente. Quando todas as bactérias isoladas em episódios de bacteriúria assintomática foram analisadas, organismos resistentes a fosfomicina, produtores de ESBL ou resistentes a amoxicilina/clavulanato foram mais frequentes no grupo que recebeu antibioticoterapia.

Mais da autora: Características clínicas do novo coronavírus: o que sabemos até agora?

Conclusões

Os resultados mostram não haver diferença na incidência de pielonefrite no primeiro ano após transplante com o tratamento ou não de bacteriúria assintomática. Ao mesmo tempo, antibioticoterapia nesse contexto pareceu estar associada a maiores taxas de resistência a antimicrobianos. Entretanto, o pequeno número de casos compromete maiores generalizações ou conclusões definitivas, principalmente por não ter alcançado o tamanho da amostra previamente planejado.

Autora:

Referência bibliográfica:

  • Sabé, N, Oriol, I, Melilli, E, Manonelles, A, Bestard, O, Polo, C, Los Arcos, I, Perelló, M, Garcia, D, Riera, L, Tebé, C, Len, O, Moreso, F, Cruzado, JM, Carratalà, J. Antibiotic Treatment Versus No Treatment for Asymptomatic Bacteriuria in Kidney Transplant Recipients: A Multicenter Randomized Trial. Open Forum Infectious Diseases 2019

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