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Tratamento de pneumocistose em pacientes hematológicos com dose reduzida de sulfametoxazol-trimetoprim

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Pneumonia por Pneumocystis jirovecii, ou pneumocistose (PCP), é uma doença potencialmente fatal que acomete indivíduos imunossuprimidos. Mais classicamente descrita em pacientes com HIV e não controlado, também pode acometer pacientes com neoplasias hematológicas.

Diante de um caso de PCP, a primeira linha de tratamento é com sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) em altas doses: 15 – 20 mg/kg/dia de TMP. Entretanto, o uso de doses mais altas pode estar associado a eventos adversos, como hipercalemia, disfunção renal e mielotoxicidade.

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Estudos prévios com doses menores não encontraram diferença em mortalidade, mas houve redução na frequência de eventos adversos. Sendo assim, um estudo sueco procurou avaliar a eficácia no tratamento de PCP em pacientes hematológicos com doses menores de SMX-TMP.

Tratamento de pneumocistose em pacientes hematológicos com dose reduzida de sulfametoxazol-trimetoprim

Materiais e métodos

Trata-se de um estudo retrospectivo e multicêntrico conduzido em 6 hospitais universitários suecos entre os anos de 2013 e 2017, envolvendo pacientes adultos com doença hematológica e PCP comprovada ou provável. Somente pacientes que receberam SMX-TMP em doses entre 7,5 – 20 mg/kg/dia de TMP eram elegíveis para inclusão.

Os pacientes elegíveis foram divididos em dois grupos de acordo com o tratamento inicial com sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) corrigido para função renal: o de dose reduzida (7,5 – 15 mg/kg de TMP) e o de dose padrão (15 – 20 mg/kg de TMP).

A gravidade dos quadros clínicos foi classificada de acordo com a relação P/F, sendo os casos com P/F > 200 mmHg considerados como leves ou moderados e os com P/F ≤ 200 mmHg, como graves. O grau de funcionalidade foi avaliado de acordo com o escore ECOG.

O desfecho primário foi mudança na função respiratória, medida como a diferença na relação P/F entre a entrada no estudo e o D8 de tratamento ou, nos casos de óbito, a última avaliação gasométrica. Valores positivos indicavam melhora clínica. Como desfechos secundários, foram avaliados falha clínica e/ou morte no D8 e mortalidade em 30 dias. A frequência de eventos adversos com grau ≥ 2 (que exigiram alguma intervenção) foi comparada entre os grupos.

Resultados do estudo sobre doses reduzidas de sulfametoxazol-trimetoprim

No total, 113 pacientes com PCP foram incluídos, sendo 5 com comprovação por imunofluorescência, 26 por imunofluorescência e PCR e 82 somente por PCR. Após ajuste para função renal, os participantes foram classificados nos dois grupos do estudo: 80 estavam o grupo de dose reduzida e 33, no grupo de dose padrão.

Comparando-se os grupos, houve uma proporção maior de indivíduos com ECOG ≥ 3 (diferença significativa) e de pacientes com doença grave (sem significância estatística). Outras características, como sexo, idade, diagnóstico, uso de imunossupressores, realização de transplante de células hematopoiéticas e tempo para início de tratamento, foram semelhantes entre os grupos.

Em relação ao tratamento, 80 pacientes receberam menos de 21 dias de terapia com sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP), sendo a mediana de 14 dias. Os motivos para descontinuação foram cura clínica (58/80), eventos adversos e mudança para tratamento de segunda linha (6/34) e morte (16/80).

Não houve diferença significativa no desfecho primário entre o grupo de dose reduzida e o de dose padrão. Após ajuste para idade, ECOG ≥ 3 e para os valores de P/F na entrada do estudo, o resultado se manteve. A mortalidade global no estudo foi de 14%, sem diferença entre os grupos nos desfechos secundários de falha clínica ao tratamento e/ou morte em D8 e de mortalidade em 30 dias. Também não houve diferença na frequência de eventos adversos com grau ≥ 2.

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Análises post hoc de mortalidade estratificando-se os valores iniciais de P/F e, com isso, a gravidade inicial do quadro evidenciaram uma mortalidade de 0% nos com quadros leves a moderados (P/F > 200 mmHg) tratados com dose reduzida e de 6% nos tratados com dose padrão (p = 0,3). Para os com casos graves, a mortalidade foi de 31% e de 24% nos grupos de dose reduzida e dose padrão, respectivamente (p = 0,7).

Mensagens práticas

  • O uso de doses reduzidas de sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP), nesse estudo, não mostrou diferença nos desfechos de mortalidade em pacientes hematológicos com pneumocistose (PCP) em relação ao uso de dose padrão.
  • De forma interessante, também não foram encontradas diferenças na frequência de eventos adversos que necessitaram de intervenção, diferente de outros estudos em que mais eventos foram relatados com as doses comumente usadas.
  • Não houve óbitos em pacientes com quadros considerados leves ou moderados que receberam dose reduzida de sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP), o que indica segurança nessa população. Contudo, é preciso salientar que as análises de mortalidade por gravidade inicial não foram planejadas inicialmente no desenho do estudo e, com isso, ele pode não estar dimensionado o suficiente para detectar diferenças de forma adequada.
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# Hammarström H, Krifors A, Athlin S, Friman V, Golestani K, Hällgren A, Otto G, Oweling S, Pauksens K, Kinch A, Blennow O. Treatment with reduced dose trimethoprim-sulfamethoxazole is effective in mild to moderate Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with hematologic malignancies. Clin Infect Dis. 2022 May 20:ciac386. DOI: 10.1093/cid/ciac386.  
Referências bibliográficas:

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