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eletrocardiograma e um estetoscopio

IAM com supra-ST: veja as mudanças no tratamento da nova diretriz

Tempo de leitura: 6 minutos.

No final de agosto aconteceu o Congresso Europeu de Cardiologia, em Barcelona, na Espanha, um dos mais importantes eventos da especialidade. Concomitantemente, a ESC publicou uma atualização de sua diretriz para tratamento do IAM com supra-ST. O texto europeu mantém o padrão de publicações anteriores, com uma linguagem objetiva, prática e de fácil entendimento. O artigo é focado no plano terapêutico e na melhor abordagem a estes pacientes. Nós preparamos para vocês as principais mudanças que estão sugeridas agora em 2017.

Atendimento ao paciente com dor precordial e diagnóstico de IAM

A prioridade continua o rápido atendimento (time is muscle!) pelo protocolo de dor torácica, no qual o paciente deve realizar, em 10 minutos, avaliação clínica direcionada, ECG de 12 derivações e administração de MONA – morfina, oxigênio, nitrato e AAS – conforme condições hemodinâmicas.

Aqui, entram 3 novidades:

  • ECG com bloqueio de ramo: deve-se considerar angioplastia primária no paciente com dor precordial e bloqueio de ramo novo ou presumivelmente novo, seja BRE ou BRD. A diretriz enfatiza, ainda, a importância da estratificação invasiva com coronariografia para pacientes com dor típica e BRE ou BRD, mesmo que antigo.
  • Oxigênio suplementar: deve ser reservado para pacientes com hipoxemia, definida como oximetria de pulso < 90%.
  • Paciente instável: em um cenário de instabilidade clínica, entendida como congestão pulmonar importante, instabilidade hemodinâmica e arritmias ventriculares malignas, a estratégia de coronariografia precoce em até 2 horas deve ser realizada mesmo que não haja supra-ST no ECG inicial. A ideia é contemplar casos como o IAM posterior e a obstrução da Cx, nos quais um ECG de 12 derivações pode não apresentar supra-ST.

Definição da estratégia de reperfusão

O pilar do tratamento do IAM com supra-ST é a reperfusão imediata da artéria obstruída, o que pode ser feito por fibrinólise (trombolítico) ou angioplastia primária. Na diretriz, faz-se a definição de dois marcos temporais: FMC, first medical contact e “diagnóstico do IAM”.

A prioridade é ter o “diagnóstico de IAM” em 10 min do FMC. Na Europa isso ocorre no serviço de ambulância pré-hospitalar, mas em nossa realidade é pelo protocolo de dor torácica dos serviços de emergência. A seguir, você deve decidir entre fibrinólise e angioplastia. Se a estimativa para “wire crossing”, isto é, para abrir a lesão por angioplastia (equivalente ao tempo porta-balão das diretrizes americanas), for superior a 120 min (incluindo transferência hospitalar) prefira a fibrinólise. Do contrário, se o tempo estimado for menor que 120 min, a angioplastia é a escolha.

A meta é 60 min para “wire crossing” em hospitais com hemodinâmica in situ e 90 min se for transferir. Ou seja, admite-se perder até 30 min no transporte. Será isso viável em nosso país?

Veja na figura abaixo um esquema dos tempos sugeridos pela ESC.

FMC, first medical contact. PCI, angioplastia primária

Na opção da fibrinólise, há leve preferência pela tenecteplase em bolus, com recomendação de dose reduzida em idosos ≥ 75 anos. Após o tratamento farmacológico, há duas opções:

  • Não houve critérios de reperfusão -> angioplastia de resgate imediata
  • Houve critérios de reperfusão -> angioplastia em todos os pacientes. A novidade é que a diretriz recomenda que seja entre 2 e 24h após início do quadro, mas deixa claro que ainda há pouca evidência por trás dessa recomendação de tempo. O que é definitivo: todos os pacientes com IAM com supra-ST trombolisados devem ir para coronariografia.

A anticoagulação plena deve ser feita com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina), mantida durante toda internação, até um máximo de 8 dias.

Na opção da angioplastia primária, algumas novidades:

  • O acesso preferencial é o radial.
  • A recomendação para stent farmacológico é colocada como nível I de evidência, ou seja, deve ser feito salvo contraindicações.
  • Não é recomendada a aspiração dos trombos como rotina, só como exceção.
  • É recomendada a estratégia de revascularização completa, isto é, tratando o vaso culpado (IRA, infarct related artery) e outras lesões significativas (> 50-70% obstrução) presentes. O que não está claro é se vale a pena abrir todas as lesões na angioplastia primária ou “em segundo tempo”, isto é, em um segundo CAT dias depois. Aqui, vale ressalva que esta evidência ainda é IIa e há espaço para mais estudos, pois já há pesquisas mostrando que, em pacientes estáveis, o ideal é usar FFR para guiar quais destas lesões devem ser tratadas. No paciente com choque cardiogênico a história é outra: a estratégia de revascularização completa no procedimento primário está indicada.
  • No paciente com choque cardiogênico a história é outra: em junho de 2018 a ESC publicou uma atualização baseada nos resultados do CULPRIT-SHOCK, que mostrou que neste grupo de pacientes deve-se apenas abrir a lesão culpada pelo IAM, e as demais deixadas para segundo momento. O objetivo é permitir um procedimento mais rápido a fim de dar suporte à má perfusão sistêmica.

Outros aspectos do tratamento

Em relação à antiagregação plaquetária, as novas opções são:

  • Fibrinólise: a preferência é AAS + clopidogrel. Os novos antiagregantes (ticagrelor e prasugrel) só após 48h.
  • Angioplastia: a preferência são os novos inibidores da P2Y12, ticagrelor ou prasugrel. Cangrelor é opção, mas há menos estudos dando suporte à recomendação.
  • Inibidores IIb/IIIa: perderam espaço e ficaram reservados como medida de exceção na angioplastia difícil, com trombos e fluxo distal incompleto.
  • Em pacientes de alto risco, o ticagrelor pode ser mantido até 36 meses após o IAM.

As estatinas em dose máxima são mantidas como recomendação nível I, devendo ser iniciadas nas primeiras 24 horas. Para os pacientes que permanecerem com LDL > 70 mg/dl a despeito de dose máxima de estatina, as opções complementares são ezetimibe ou inibidores PCSK9.

Os betabloqueadores devem ser iniciados nas primeiras 24 horas, podendo ser a 1ª dose feita por via venosa em pacientes estáveis hemodinamicamente (Killip 1). Discute-se a manutenção do betabloquedor após a alta, com estudos recentes questionando se há necessidade de tratamento por toda a vida. Como não há consenso ainda, a diretriz coloca como mandatório manter o betabloqueador quando a FE ≤ 40%. Nos demais casos, ela deixa em aberto e nossa sugestão é manter nos pacientes que tolerarem bem, pois há redução do consumo de oxigênio do miocárdio e do limiar anginoso.

O que fazer com o paciente que faz uso de anticoagulantes ambulatorialmente

Uma situação complexa é a ocorrência do IAM com supra-ST em pacientes anticoagulados, seja com varfarina ou com os NOACs. A diretriz europeia traz duas recomendações importantes:

  • Reperfusão: prefira angioplastia, pois anticoagulação é contraindicação relativa para trombólise.
  • Evite inibidores IIb/IIIa.
  • Clopidrogrel é o inibidor P2Y12 de escolha. Não utilize prasugrel nem ticagrelor.

O momento da alta

Após a saída da terapia intensiva, avalie seu paciente no quarto ou unidade intermediária. Utilize ferramentas para estratificar o risco, como a função sistólica do VE, um dos parâmetros prognósticos mais importantes; escores como GRACE e TIMI e, destacado na nova diretriz, o escore PAMI-II, no qual pacientes com < 70 anos, fração ejeção do VE > 45%, doença uni ou bivascular tratada com sucesso e sem arritmias poderá ter alta precoce, definida como aquela 2 ou 3 dias após angioplastia primária.

Com o advento da angioplastia, a estratégia de realizar um teste funcional antes da alta tem sido deixada de lado. A diretriz destaca que há pouca evidência para definir quando é o momento ideal de reavaliar isquemia residual e função do VE, mas sugere que seja entre 6 e 12 semanas após a alta hospitalar.

O que é MINOCA?

MINOCA significa Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries. Isto é, é o infarto sem placa de aterosclerose obstrutiva na coronariografia. Em um paciente com supra-ST, não há como fazer este diagnóstico antes do CAT. Por isso, as etapas iniciais do atendimento são as mesmas. Mas o que fazer depois que vier o “CAT branco”?

As etiologias mais comuns são IAM tipo 2, com consumo de O2 maior que oferta; doenças da parede arterial, incluindo arterites autoimunes; ou espasmo coronariano. A diretriz recomenda a utilização da RM para avaliar estrutura miocárdica e se há de fato dano muscular. Não há um tratamento universal aprovado, devendo ser realizado conforme doença de base.

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Veja também nosso vídeo sobre o tema:

Autor:

Referências:

  • Authors/Task Force Members:, Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall, Manuel J. Antunes, Chiara Bucciarelli-Ducci, Héctor Bueno, Alida L. P. Caforio, Filippo Crea, John A. Goudevenos, Sigrun Halvorsen, Gerhard Hindricks, Adnan Kastrati, Mattie J. Lenzen, Eva Prescott, Marco Roffi, Marco Valgimigli, Christoph Varenhorst, Pascal Vranckx, Petr Widimský, Document Reviewers: ; 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, , ehx393, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393

6 Comentários

  1. Excelente trabalho, colega. Parabéns e obrigada.

    • Ana Carolina Pomodoro

      Olá, Evori! Ficamos felizes com seu retorno! Aproveitamos para lhe convidar a continuar acompanhando e participando do nosso portal.

  2. Melissa Pozza

    Abordado os principais pontos! Parabéns pelo trabalho, excelente!

  3. Otimo texto, mas infelizmente na maioria das nossas emergências nao temos todos esses recursos ou medicações a nossa disposição, mas e sempre bom estar atualizados👏🏼👏🏼👏🏼

  4. Carlos Camargo

    Excelente descrição!! Parabéns!!

  5. MARIANA MAIA

    Muito obrigada. Muito esclarecedor.

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