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medico recebendo uma tesoura para fazer cirurgia

Tratamento endovascular de aneurismas intracranianos com stent diversores de fluxo.

Tempo de leitura: 4 minutos.

Um aneurisma pode ser definido como uma dilatação persistente na parede da artéria. Os aneurismas podem ser caracterizados por morfologia, tamanho, localização e etiologia, e ainda como rotos e não rotos.

Os aneurismas intracranianos apresentam uma frequência na população geral, de acordo com estudos de autópsias, entre 0.2% e 9.9% (frequência média aproximada de cerca de 5%).  A incidência de Hemorragia subaracnoide aneurismática (HSAa) varia de 2 a 16 casos por 100 mil habitantes. E a idade media típica de ocorrência em indivíduos é mais de 50 anos, sendo 1,6 vezes mais frequente em mulheres.

A ruptura de um aneurisma intracraniano constitui uma emergência neurológica. Tem elevada taxa de mortalidade, com cerca de 35% dos pacientes, sendo que 18,5% dos que sobrevivem vão apresentar sequela neurológica grave. Portanto, torna-se imperativo oferecer aos pacientes com aneurismas cerebrais uma opção de tratamento segura e eficaz. A fim de evitar que sejam expostos ao risco de ruptura e também para aqueles com aneurismas rotos sem outras opções de tratamento.

Como são os tratamentos?

Desde 1991, o tratamento endovascular padrão para aneurismas intracranianos consiste na deposição de espirais metálicos de platina no interior do saco aneurismático. O estudo ISAT (International subarachnoid aneurysm trial), publicado em 2002 randomizou 2143 pacientes com aneurismas rotos para tratamento endovascular ou clipagem por microcirurgia.

O objetivo do estudo foi verificar a proporção de pacientes dependentes ou mortos (mRS = 3-6) após doze meses. O estudo demonstrou que 23,7% dos pacientes submetido à tratamento endovascular e 30,6% dos pacientes cirúrgicos atingiram este “end point”. Desde a sua publicação, ocorreram mudanças significativas nas técnicas endovasculares para tratamento de aneurismas cerebrais.

Aneurismas complexos

O grande desafio no tratamento dos aneurismas cerebrais está relacionado aos aneurismas complexos, que são: grandes >10 mm, gigantes >25 mm, de colo largo >4 mm e fusiformes. Esta dificuldade técnica impõe-se pela compactação e retenção dos espirais metálicos no interior do saco aneurismático. Técnicas assistidas de remodelamento com microbalões e stents intracranianos mostraram-se mais eficazes nesses casos. Entretanto, com taxas de recanalização ainda relevantes. Os stents diversores de fluxo surgiram como uma nova ferramenta para o tratamento desses aneurismas intracranianos complexos. 

A diversão de fluxo é uma nova técnica desenvolvida para o tratamento dos aneurismas intracranianos. Baseia-se na modificação do fluxo sanguíneo dentro e ao redor da zona de influxo do aneurisma, levando à trombose intra-aneurismática gradual e subsequente atrofia, enquanto preserva o fluxo no vaso portador e ramos perfurantes. A técnica de diversão de fluxo é indicada para o tratamento de aneurismas complexos (grandes, gigantes, de colo largo, e fusiformes), onde um stent é implantado recobrindo o colo do aneurisma e o segmento doente do vaso. Com o passar do tempo, ocorre a formação de um endotélio neointimal recobrindo o stent que passa a ser incorporado à parede da artéria excluindo o aneurisma da circulação de forma efetiva reparando o vaso doente.

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PED

O stent mais amplamente utilizado na literatura é o Pipeline embolization device-PED (Medtronic Irvine, CA, USA). O Pipeline recebeu aprovação do FDA (órgão fiscalizador norte-americano) em 2011 para tratamento de aneurismas gigantes e de colo largo localizados na carótida interna entre os segmentos petroso e hipofisário superior.  

O intrePED (estudo retrospectivo internacional do Pipeline embolization device), maior estudo clínico no uso de PED, avaliou de forma retrospectiva todos paciente tratados com PED entre julho de 2008 e fevereiro de 2013. Foi realizado em seis países, com 17 centros especializados no uso do PED. Foram incluídos 793 pacientes com 906 aneurismas, sendo 76 rotos (8,4%), 824 não rotos ( 91%) e 6 desconhecidos (0,7%). 473 aneurismas (52.8%) eram pequenos, 357 aneurismas (39.8%) eram grandes e 66 aneurismas (7.3%) eram gigantes. O tempo médio de seguimento foi de 19.3 meses com 706 (89%) pacientes com seguimento > 12 meses. A morbimortalidade neurológica a longo prazo foi de 8.4% com a morbidade neurológica de 7.4% e mortalidade neurológica de 3,8%.

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ASPIRe

O ASPIRe (Aneurysm study of Pipeline in an observational Registry), foi um estudo prospectivo que avaliou a taxa de oclusão completa dos aneurismas e eventos neurológicos adversos em pacientes tratados com o PED. O estudo foi conduzido pelo período de três anos, em 28 centros de sete países com experiência no uso do PED. Um total de 191 pacientes com 207 aneurismas tratados foram incluídos. O tamanho médio dos aneurismas foi de 14.5 – 6,9 mm. Todos os aneurismas tratados eram não rotos. O tempo médio de seguimento foi de 6,2 meses. A taxa de complicação neurológica grave foi de 6,8% e as complicações menores, de 4,7%. A taxa de oclusão completa foi de quase 75% para os pacientes com angiografia de controle; com média de 7,8 meses de seguimento.

Assim, o tratamento dos aneurismas intracranianos com stents diversores de fluxo está associado a boa taxa de oclusão e baixos índices de morbimortalidade. E apresentam-se como uma importante ferramenta terapêutica nos aneurismas de difícil tratamento por outras técnicas endovasculares. 

Autor: 

Referências:

  • Kallmes DF et al; International retrospective study of the pipeline embolization device: a multicenter aneurysm treatment study. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Jan;36(1):108-15. 
  • Kallmes DF et al; E. Aneurysm Study of Pipeline in an Observational Registry (ASPIRe). Interv  Neurol. 2016 Jun;5(1-2):89-99.
  • Molyneux AJ et al; International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet. 2005 Sep 3-9;366(9488):809-17.

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