Oclusão de artéria basilar é responsável por aproximadamente 10% dos acidentes vasculares cerebrais (AVC) isquêmicos e está associada a alta morbidade e mortalidade. Alguns relatos de caso têm mostrado resultados favoráveis com o tratamento endovascular, porém não há estudos randomizados sobre o assunto.
Metanálise de séries de casos e um estudo prospectivo (BASICS) mostraram que não houve benefício do procedimento em relação a trombólise, porém para o subgrupo de pacientes com déficits mais graves parece haver algum benefício.
Foi publicado recentemente na New England Journal of Medicine um estudo randomizado comparando a eficácia e segurança do tratamento endovascular com o tratamento clínico medicamentoso em pacientes com AVC de artéria basilar. Nestes casos, a anatomia, apresentação clínica e gravidades das lesões costumam ser bastante diferentes dos AVC de circulação anterior.
Estudo sobre AVC de artéria basilar
Foi um estudo internacional multicêntrico, (23 centros em sete países), aberto, randomizado, controlado e com acesso cego aos desfechos. Os critérios de inclusão inicialmente eram pacientes com menos de 85 anos, sinais e sintomas compatíveis com isquemia de território vertebro-basilar, imagem comprovando oclusão de artéria basilar (por tomografia, angiografia ou ressonância magnética) e NIHSS maior ou igual a 10.
Após a inclusão de apenas 91 pacientes em quatro anos foi optado por expandir os critérios de inclusão para incluir pacientes com idade maior que 85 anos, NIHSS menor que 10 e pacientes com contraindicação à trombólise endovenosa.
Obstrução da basilar foi definida como obstrução completa do fluxo em qualquer porção da artéria e o tempo estimado da ocorrência da oclusão foi baseado no início dos sintomas ou última vez em que o paciente foi visto normal. O tratamento endovascular era realizado em até 6 horas e a trombólise endovenosa em até 4,5 horas do início do quadro.
Os critérios de exclusão eram hemorragia intracraniana, infarto cerebral extenso ou bilateral pela tomografia, efeito de massa em cerebelo ou hidrocefalia aguda.
Os pacientes foram randomizados em uma razão 1:1 para tratamento endovascular ou tratamento padrão, que era o tratamento habitual realizado de acordo com protocolos locais e guidelines nacionais e poderia incluir trombólise endovenosa. Para os pacientes submetidos a tratamento endovascular, poderia ser realizada angioplastia ou colocação de stent e a patência do vaso após a intervenção era avaliada com pelo menos uma injeção de contraste.
O desfecho primário foi desfecho funcional favorável em 90 dias, definido pela escala de Rankin modificada por um score de 0 a 3. Essa escala vai de 0 a 6, sendo 0 o paciente sem incapacidades, 3 com incapacidade moderada e 6 o paciente que vai a óbito. O desfecho de segurança primário era hemorragia intracraniana sintomática três dias após o tratamento e mortalidade em 90 dias.
Os desfechos secundários clínicos foram desfecho excelente, definido como score na escala de Rankin de 0 a 2, sendo 2 incapacidade leve, o NIHSS em 24 horas, a distribuição dos scores da escala de Rankin modificada e qualidade de vida em 90 dias. O desfecho secundário de imagem foi a extensão do infarto cerebral pela imagem em 24 horas.
Resultados
De 2011 a 2019, 154 pacientes foram randomizados para tratamento endovascular e 146 para tratamento convencional. As características dos dois grupos eram semelhantes, exceto por prevalência de fibrilação atrial (FA), mais frequente no grupo de tratamento endovascular (28,6% x 15,1%). Trombólise foi realizada em 78,6% do grupo endovascular e 79,5% do grupo convencional.
Mais da autora: ACC 2021: oclusão do apêndice atrial esquerdo reduz ocorrência de AVC?
Desfechos de eficácia
Em relação ao desfecho funcional, score 0 a 3 da escala de Rankin modificada ocorreu em 44,2% dos pacientes do grupo endovascular e 37,7% no tratamento convencional. Esse score foi de 0 a 2 em 35,1% do grupo endovascular e 30,1% do grupo convencional. Ambos achados não tiveram diferença estatística entre os grupos. Houve sucesso na reperfusão em 72% do grupo endovascular e a patência da artéria basilar pela tomografia era de 84,% no grupo endovascular e 56,3% no grupo tratamento clínico.
Desfechos de segurança
A mortalidade em 90 dias foi de 38,3% no grupo endovascular e 43,2% no grupo tratamento clínico, sem diferença estatística. Hemorragia intracraniana após 3 dias foi estatisticamente diferente entre os grupos, de 4,5% no grupo endovascular e 0,7% no grupo tratamento clínico. Edema cerebral maligno ocorreu em 11% do grupo endovascular e 4,8% no grupo tratamento clínico, também com diferença estatística.
Pela pequena amostra de pacientes não houve como fazer análise dos subgrupos.
Conclusão
Não houve diferença estatística entre os grupos em relação ao desfecho primário, porém não é possível excluir com certeza que não há benefício do tratamento endovascular nesta população, já que o estudo teve uma modificação enquanto já estava em andamento e o número de pacientes foi pequeno.
Além disso, houve algumas diferenças em desfechos no grupo de tratamento convencional quando comparado a estudos prévios, com desfecho favorável mais frequente (38% dos pacientes) e menor ocorrência de hemorragia intracraniana que os encontrados na literatura. A patência da artéria em 24 horas também foi maior que em estudos prévios que avaliaram AVC de circulação anterior. Pode ser que a trombólise seja mais benéfica para circulação posterior que anterior, porém comparações entre os estudos não podem ser feitas.
Algumas limitações encontradas foram que muitos pacientes elegíveis não foram incluídos, a maior parte das vezes por não haver equipe disponível para a randomização, houve crossover de 5% dos pacientes do tratamento convencional para endovascular e os pacientes submetidos a procedimento tinham mais FA. Além disso, como critério de inclusão fez-se uso do NIHSS, que é menos sensível para AVC de circulação posterior.
Levando-se em conta o que se sabe sobre o assunto e este novo estudo, no momento, não há evidência para indicar tratamento endovascular para AVC de artéria basilar e mais estudos são necessários para realmente se confirmar possível benefício com esta técnica.
Referências bibliográficas:
- Langezaal LCM, et al. Endovascular Therapy for Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion. May 20, 2021. N Engl J Med 2021; 384:1910-1920. DOI: 10.1056/NEJMoa2030297
9 abr. 2024 
4 min. 
