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idoso hospitalizado após trauma torácico

Trauma torácico contuso em idosos: peculiaridades no seu manejo

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Dado o envelhecimento populacional, torna-se mais comum o atendimento emergencial de pacientes idosos vítimas de trauma, ainda que em nosso país, tal doença ainda acometa majoritariamente jovens. Segundo dados britânicos coletados entre 1990 a 2013, além do aumento dos casos de trauma nesta população, há uma tendência a maior número de atendimentos por mecanismo de baixa energia como queda de até dois metros, sendo o trauma torácico uma das principais consequências nesta faixa etária, precedido apenas pelo traumatismo craniano.

Aspectos relacionados ao processo de envelhecimento, como a redução da elasticidade da parede torácica, redução da densidade óssea, redução da reserva cardiopulmonar, comorbidades, maior sensibilidade a paraefeitos de medicamentos além de aspectos extrínsecos como a utilização anticoagulantes, resultam em uma maior taxa de complicações relacionadas ao trauma neste subgrupo, com maior destaque para pneumonia e insuficiência respiratória. Este contexto culmina com um maior tempo de internação hospitalar e risco de mortalidade dobrado ou maior, variando linearmente com o número de fraturas costais.

Todavia, apesar da prevalência e relevância deste quadro, não há estratégias universais de investigação, escores de risco ou gravidade, além de consensos sobre o manejo do trauma torácico no idoso. Diante disso, uma recente revisão foi publicada pelo grupo britânico do Dr. Fraser Birse no Emergency Medical Journal, visando discutir e orientar estratégias baseadas em evidências para avaliação e manejo destes doentes.

Investigação de trauma torácico: quando e qual método realizar?

Deve-se decidir quando realizar avaliação de imagem adicional. A ferramenta do The National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) é um instrumento desenvolvido para descartar lesões intratorácicas relevantes e identificar aqueles que necessitam de imagem. No entanto, em sua elaboração a faixa etária utilizada foi de jovens (<60 anos) e o mecanismo de trauma predominante foi a colisão automobilística, perdendo assim seu poder de predição em idosos. Portanto a melhor ferramenta nesta decisão é a própria probabilidade pré teste, de modo que em idosos > 65 anos, mesmo que pontuem no NEXUS, caso a probabilidade de fratura costal for considerada muito baixa, não há necessidade de realizar o exame adicional.

O método ideal de investigação a ser utilizado deve permitir o diagnóstico de fraturas, pneumotóraces e contusões pulmonares. Atualmente com a maior disponibilidade de tomografia computadorizada (TC), esta tem se tornado a ferramenta de escolha ao demonstrar maior especificidade além de sensibilidade até duas vezes maior na identificação de fraturas costais, como demonstrado em estudo retrospectivo, em comparação à radiografia de tórax (RxT).

Inclusive, na avaliação de desfechos secundários do estudo NEXUS, tais lesões identificadas apenas na TC foram significativas a ponto de 1/3 desses pacientes necessitar de algum tipo de intervenção e 23.6% observação ou internação hospitalar. A RxT portátil ainda possui seu papel na avaliação imediata de pacientes instáveis, como em condições que necessitem de intervenção pronta como hemopneumotórax, além de serviços nos quais não há disponibilidade da TC de tórax.

Outra eventual modalidade seria a ultrassonografia transtorácica, com maior sensibilidade que a RxT para fraturas e complicações, porém; não há evidências suficientes para seu uso nesse contexto.

Recomendação: manter baixo limiar para imagem quando a probabilidade pré teste de uma lesão intratorácica significativa é considerada alta em pacientes > 65 anos, sendo a tomografia a primeira opção, exceto na necessidade clínica de imagem imediata (quando se deve preferir a radiografia).

Há escores de risco ou gravidade capazes de auxiliar no manejo?

Alguns escores foram propostos na literatura para avaliação de trauma torácico como o sistema simples de pontuação por fraturas costais o qual leva em consideração o número e localização das fraturas associado a um fator aplicado à idade, permitindo definir gravidade do quadro e predizer prognóstico e grau de cuidado, todavia, o método não apresentou grande validade estatística. Mais do que uma ferramenta de gravidade anatômica, neste grupo em específico, é essencial incluir na avaliação prognóstica a idade e morbidade ou fragilidade pré-trauma.

Neste contexto uma ferramenta sugerida a partir de um estudo retrospectivo com 247 traumas torácicos contusos em centro único, posteriormente validada com estudo prospectivo multicêntrico, é o modelo prognóstico STUMBL (Tabela 1) o qual apresenta uma sensibilidade de 80%, especificidade de 96%, valor preditivo positivo 93% e valor preditivo negativo 86% para complicações após trauma torácico contuso. Neste, um valor ≥11 indica risco significativo de desenvolver complicações (29%), orientando internação hospitalar, e um valor ≥26 define alto risco (80%) e necessidade de observação em terapia intensiva. Apesar de sua validação externa, tal ferramenta ainda necessita de avaliação de custo-efetividade em ensaios clínicos randomizados para ampliação de seu emprego.

Outro ponto relevante é o reconhecimento de que a síndrome de fragilidade, mais prevalente no grupo geriátrico, possui correlação com maior mortalidade intra-hospitalar, de modo que a sua triagem ainda na admissão na emergência pode trazer consequências positivas, apesar da atual paucidade de dados em sua correlação com o desfecho em trauma torácico.

Recomendação: escores de risco como o STUMBL (tabela abaixo) refletem a importância da idade no prognóstico e risco de complicações em fraturas costais em idosos, apesar de ainda obscuro o impacto na avaliação na emergência.

Variável

Score

Idade 1 ponto para cada década

(10-19 =1 ponto; 20-29 = 2 pontos; etc.)

 

Nº fraturas costais 3 pontos por cada costela fraturada
Anticoagulação Não = 0 ; Sim = 4
Pneumopatia crônica Não = 0; Sim = 5
SO2 100%–95%            = 0

90%–94%              = 2

85%–89%              = 4

80%–84%              = 6

75%–79%              = 8

70%–74%              = 10

Escore de Risco

Probabilidade de complicações

0–10 13%
11–15 29%
16–20 52%
21–25 70%
26–30 80%
31+ 88%

Battle et al. BMJ Open, 2017

Qual a melhor estratégia de controle álgico?

Não há dúvidas de que a analgesia adequada e precoce no trauma torácico é de suma importância na prevenção de complicações ao permitir a mobilização, ventilação e tosse efetiva. No entanto, idosos apresentam maior desafio à medida que, pelo próprio processo fisiológico de envelhecimento, apresentam janela terapêutica mais estreita o que aumenta sua susceptibilidade aos efeitos adversos.

A estratégia mais adequada consiste na analgesia multimodal, a qual deve incluir analgésicos comuns como paracetamol, eventuais anti-inflamatórios não esteroidais com uso restrito e parcimonioso associando à proteção gástrica e, por fim, opioides. Com relação a estes, seu uso não deve ser evitado, porém deve ser adequadamente monitorado e titulado, em vista da maior sensibilidade dos idosos à sedação e ao delirium.

Outras modalidades incluem os bloqueios epidurais, particularmente efetivos em fraturas bilaterais ou múltiplas, além dos bloqueios regionais como o paravertebral, plano do serrátil e intercostais. A analgesia ofertada com cateteres epidurais pode trazer benefícios, mas necessita de uma série de pré-requisitos como equipe anestésica e de enfermagem capacitados, além de considerar a possibilidade de contraindicações frequentes no grupo geriátrico como anticoagulação e ausência de cooperação por alteração cognitiva.

Mesmo assim, neste grupo não há evidências tão positivas na redução do tempo de internação hospitalar ou de terapia intensiva, complicações pulmonares, havendo ainda o risco aumentado de hipotensão ortostática. Os bloqueios regionais, por sua vez, apresentam efeito analgésico similar ao epidural, não obstante com menores complicações e contraindicações. Resta ainda limitação na evidência em seu uso em fraturas costais em idosos.

Por fim, novas tecnologias empregadas para outras condições, como lidocaína transdérmica (patch), podem ser úteis neste cenário, devido ao seu menor potencial de complicações e menos contraindicações, mas trabalhos adicionais devem ser realizados para definição de sua utilidade.

Recomendação: deve-se empregar analgesia multimodal, regular, precoce e adequada para a prevenção de complicações.

Mais do autor: Pirose refratária aos inibidores de bomba de prótons: qual o melhor tratamento?

Deve-se intervir em pneumotóraces pequenos?

Pneumotóraces pequenos e assintomáticos, muitas vezes são evidenciados apenas à tomografia e podem ser adequadamente manejados com simples observação e/ou aspiração.

As evidências que guiam tal manejo focam em pacientes vítimas de trauma maior ou múltiplo, não especificamente em idosos vítimas de traumas de baixa energia. Até o momento, uma das maiores evidências vem do estudo observacional baseado em banco de dados britânico publicado em 2017 no qual de 602 pacientes, 277 apresentaram pneumotórax manejado inicialmente de forma conservadora, com 90% destes não necessitando de intervenção adicional em nenhum momento.

Recomendação: pequenos pneumotóraces assintomáticos, podem ser manejados de forma conservadora.

Onde devem ser manejados?

Pacientes clinicamente instáveis deverão ser admitidos em unidade de terapia intensiva, enquanto que aqueles submetidos à drenagem pleural devem ser admitidos na enfermaria. Idealmente, o manejo destes pacientes deve ser multidisciplinar, envolvendo não somente a equipe cirúrgica assim como a geriatria, devido a necessidade de avaliação mais ampla do paciente, incluindo suas comorbidades, polifarmácia e fragilidade. Dados ainda não estão disponíveis, porém; é plausível que a triagem de rotina de fragilidade e início precoce de avaliação geriátrica complexa possam influenciar no desfecho do trauma.

Recomendação: independentemente da enfermaria, a implementação de cuidado multidisciplinar com experiência no manejo do paciente frágil, incluindo a equipe de geriatria, é de importância significativa no manejo destes pacientes.

Em suma, apesar de à primeira vista banal, o atendimento desse grupo de pacientes é mais complexo, impondo diversos dilemas tanto na investigação quanto em seu manejo. A baixa evidência na literatura focando diretamente no trauma torácico contuso na faixa etária geriátrica é responsável ainda pela ausência de consensos, tornando relevante o seu estudo adicional.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Birse F et al. Blunt chest trauma in the elderly: an expert practice review. Emerg Med J. 2019; 0:1–6.

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