Troca para terapia oral precoce em abscessos hepáticos é não inferior à terapia intravenosa

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Abscessos hepáticos são uma condição de difícil diagnóstico e tratamento prolongado. Entre as causas bacterianas, destacam-se as infecções por Klebsiella pneumoniae, cuja incidência vêm aumentando globalmente.

Embora o tempo recomendado de antibioticoterapia seja comumente de pelo menos seis semanas, a duração ideal de terapia antimicrobiana ainda não está estabelecida. O uso prolongado de terapias intravenosas aumenta o risco de eventos adversos e complicações relacionadas a dispositivos intravasculares. Ao mesmo tempo, existem opções de medicações orais que apresentam biodisponibilidade suficiente para alcançar níveis séricos terapêuticos nessas situações.

Um estudo publicado na Clinical Infectious Diseases avaliou a não inferioridade de conversão precoce para terapia oral em relação a terapia intravenosa prolongada em casos de abscesso hepático por K. pneumoniae.

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Materiais e métodos

Trata-se de um ensaio clínico randomizado multicêntrico e aberto conduzido em 3 centros médicos universitários em Singapura. Participantes eram elegíveis se possuíam idade maior ou igual a 21 anos, imagem por TC, RNM ou USG sugestiva de abscesso hepático, K. pneumoniae isolado de material do abscesso ou de hemocultura nos 7 dias anteriores e se estivessem em antibioticoterapia por até 7 dias. Sepse não controlada, presença de endoftalmite concomitante ou de abscesso em SNC foram os critérios de exclusão.

Os participantes incluídos foram randomizados para receber terapia oral precoce (ciprofloxacino 12/12 horas, com dose ajustada pelo peso: 500 mg para os com < 75 kg e 750 mg para os com ≥ 75 kg) imediatamente após a randomização ou para receber terapia intravenosa com ceftriaxone 2 g/dia. Para os casos de resistência ou intolerância às drogas do estudo, o grupo da intervenção recebeu sulfametoxazol-trimetoprim 5 mg/kg, 12/12 horas, e o grupo controle recebeu ertapenem 1 g/dia. Os antibióticos foram mantidos por 4 semanas após a randomização. A decisão de drenagem ficou a critério da equipe assistente. Um exame de imagem foi realizado antes da 4ª semana de tratamento e, se apresentasse critério de cura, a terapia era descontinuada. Do contrário, era estendida com reavaliações a cada 2 semanas.

Desfechos

O desfecho primário do estudo foi cura clínica, definida como PCR < 20 mg/L, temperatura < 38 °C na 11ª e 12ª semanas pós-randomização e redução no diâmetro do abscesso no último exame de imagem.

O desfecho secundário principal foi resposta clínica com os mesmos critérios de cura clínica na 4ª semana pós-randomização. Outros desfechos secundários incluíram mortalidade por todas as causas, readmissões não planejadas, drenagens não planejadas, complicações metastáticas, bacteremias recorrentes por K. pneumoniae, duração de hospitalização, tempo livre de internação após alta hospitalar e proporção de participantes com adesão.

O estudo também fez avaliações de segurança (necessidade de interromper a medicação por toxicidade, eventos adversos, eventos adversos graves, necessidade de trocar ou adicionar outros antibióticos por infecção secundária ou em piora, complicações relacionadas a cateteres vasculares) e econômicas (custos médicos diretos de pacientes internados e ambulatoriais, custos não médicos diretos autorrelatados e custos indiretos autorrelatados).

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Resultados

Foram incluídos 152 indivíduos, dos quais 74 foram randomizados para terapia oral e 78, para terapia intravenosa. Três pacientes não receberam as drogas do estudo e 4 não completaram o seguimento. Os grupos eram balanceados em relação às características sociais e demográficas. Embora mais pacientes no grupo de terapia intravenosa possuíssem diabetes e complicações metastáticas no início do estudo. A proporção de pacientes com bacteremia foi semelhante entre os grupos. Todos os isolados de K. pneumoniae eram sensíveis às drogas de primeira linha.

Em relação ao desfecho primário, 95,9% dos pacientes do grupo de terapia oral preenchiam os critérios para cura clínica, comparados com 92,3% dos pacientes do grupo controle, o que alcançou a definição de não inferioridade estabelecida para o estudo. A análise conforme protocolo apresentou resultados semelhantes (98,3% de cura clínica no grupo de terapia oral e 97,1% no grupo de terapia intravenosa). O ajuste pelo tamanho do abscesso, realização de drenagem ou drenagem cirúrgica, idade e diabetes também não alterou os resultados.

Extensão

A quantidade de pacientes que necessitou de extensão do tratamento por mais de 4 semanas foi semelhante em ambos os braços: 30 no de terapia oral e 33 no de terapia intravenosa. A média de duração de antibioticoterapia foi de 29 dias nos dois grupos.

Ao fim de 4 semanas, 90,5% dos pacientes possuíam critérios de resposta clínica no grupo de terapia oral comparado com 79,5% no grupo de terapia intravenosa. Não houve mortes relatadas em nenhum dos grupos. Dos 27 pacientes submetidos a drenagem do abscesso após a randomização, 16 (21,6%) estavam no grupo de terapia oral e 11 (14,1%), no de terapia intravenosa, o que não foi estatisticamente diferente. No total, foram realizadas oito drenagens não planejadas: seis (8,1%) no grupo de terapia oral e duas (2,6%) no grupo controle, o que também não teve diferença estatisticamente significativa.

Não houve diferenças significativas entre os grupos em relação a maioria dos desfechos secundários, incluindo readmissões hospitalares, bacteremias e desenvolvimento de complicações metastáticas. A média de duração do tempo livre de internação tendeu a ser maior no grupo de terapia intravenosa, mas sem diferença significativa.

A proporção de pacientes que interromperam o tratamento por eventos adversos ou por infecção secundária ou sem resposta não diferiu entre os grupos. A maioria dos eventos adversos em ambos os braços não foi considerada como relacionada à medicação do estudo. Os custos médicos diretos foram mais altos no grupo de terapia intravenosa.

Mensagens práticas

  • Em casos de abscesso hepático, a troca precoce para terapia oral, nesse estudo, foi não inferior à terapia intravenosa prolongada.
  • É importante salientar que o índice de cura foi alto em ambos os grupos. Além disso, a maioria dos pacientes foi submetida a drenagem do abscesso, salientando a importância do controle de foco quando indicado.
  • Pacientes críticos ou com endoftalmite associada foram excluídos e, portanto, os resultados não podem ser extrapolados para essas populações.
  • Apesar de os resultados serem animadores, mais estudos são necessários para que haja uma recomendação formal de tratamento.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Molton JS, et al. Oral vs Intravenous Antibiotics for Patients With Klebsiella pneumoniae Liver Abscess: A Randomized, Controlled Noninferiority Study. Clinical Infectious Diseases 2020;71(4):952–9. doi: 10.1093/cid/ciz881
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