Tromboembolismo pulmonar na Covid-19: características clínicas e fatores de risco

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Foi publicado no Journal of the European Society of Cardiology, em 24 de junho, o artigo “Pulmonary embolism in patients with COVID-19: incidence, risk factors, clinical characteristics, and outcome”. O estudo retrospectivo, de caso-controle, foi realizado na Espanha, em 62 departamentos de emergência, representando 20% das emergências do país. Uma proposta diferente do estudo foi buscar a incidência, fatores de risco e desfechos clínicos em pacientes que apresentavam o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) antes da hospitalização, ou seja, na admissão ao departamento de emergência. 

Sobre o estudo 

Esse estudo faz parte de um projeto maior que estuda várias manifestações clínicas associadas à Covid-19, chamado UMC-19 (Unusual Manifestations of COVID-19). O período de análise do estudo envolveu os pacientes admitidos durante a primeira onda da pandemia, entre o primeiro dia de março e 30 de abril de 2020. Dessa forma, objetivou determinar os fatores de risco associados ao desenvolvimento de tromboembolismo pulmonar em pacientes Covid-19, a frequência de pacientes com TEP e Covid-19 que deram entrada na emergência, além das diferenças clínicas e desfechos do TEP em pacientes Covid-19 e não Covid-19. 

O grupo dos casos foi formado por todos pacientes Covid-19 diagnosticados com tromboembolismo pulmonar durante sua avaliação no departamento de emergência, que deram entrada no período do estudo. O diagnóstico de TEP era validado por angiotomografia de tórax (angio-TC). Já o grupo dos controles foi formado por três diferentes categorias: pacientes sem evidência clínica de TEP, pacientes Covid-19 cujo diagnóstico foi excluído em 100% dos casos por angio-TC de tórax e, o último grupo, sendo formado por um paciente não Covid-19 com TEP (que deu entrada na emergência nos períodos de Março a Abril de 2020, assim como no mesmo período em 2019) para cada paciente do grupo dos casos (via randomização). 

Achados do estudo

Três diferentes desfechos foram determinados pelos autores, sendo: a necessidade de admissão à UTI, hospitalização prolongada (> 7 dias) e mortalidade intra-hospitalar. Além disso, foram coletadas cerca de 21 variáveis relacionadas às características do baseline e 38 variáveis relacionadas ao episódio agudo. Vamos agora listar os principais achados do estudo:

• A taxa de incidência padronizada de TEP na população Covid-19 resultou em 310 por 100.000 pessoas/ano, significativamente maior da observada na população não Covid-19 (35 por 100.000 pessoas/ano). Odds ratio (OR) de 8,95 para tromboembolismo pulmonar com intervalo de confiança (IC) de 8,51-9,41;
• Em pacientes Covid-19, algumas características estiveram associadas de forma independente, sendo as mais fortemente associadas: d-dímero > 1000 ng/mL e dor torácica (associação direta), além de insuficiência cardíaca crônica (associação inversa);
• TEP em pacientes com Covid-19 foi associado a maior acometimento de artérias pulmonares de menor calibre do que em pacientes não Covid-19, no entanto disfunção ventricular direita foi similar em ambos os grupos.;
• Mortalidade intra-hospitalar nos casos (16%) foi similar a pacientes Covid-19 sem TEP, no entanto maior que em pacientes não Covid-19 com TEP. 
• Observação: mesmo após ajustes de acordo com as características do baseline e do episódio agudo, as associações acima se mantiveram. 

Conclusões do estudo

O estudo identificou que episódios de TEP em pacientes Covid-19, à admissão no departamento de emergência, são incomuns (0,5%). No entanto, a incidência é aproximadamente nove vezes maior do que na população em geral (não Covid-19). Enquanto episódios de TEP não aumentam a mortalidade de pacientes com Covid-19, a mortalidade é maior na Covid-19 do que em pacientes não Covid-19 com tromboembolismo pulmonar.

Leia também: Incidência de tromboembolismo pulmonar no pronto-socorro durante a pandemia de Covid-19

Mensagens práticas

• Muitas evidências foram acumuladas ao longo da pandemia relacionadas ao estado pró-inflamatório e pró-trombótico da Covid-19. Esse estudo avalia episódios de TEP na Covid-19, antes da hospitalização, ainda no departamento de emergência, o que ajuda a excluir fatores de risco intra-hospitalares para TEP;
• Os dados apontam que a presença de TEP em pacientes com Covid-19 não provocou aumento da mortalidade nessa população;
• O estudo estimou a incidência padronizada de episódios de TEP, mostrando uma maior incidência de TEP na população Covid-19 do que na população não-Covid-19, ou seja, Covid-19 é um fator de risco importante para o desenvolvimento de TEP na população geral;
• Outro ponto que ilustra bem os casos de tromboembolismo pulmonar na Covid-19, constatado em alguns casos que já vivenciei na prática, é o envolvimento dos ramos menores das artérias pulmonares, o que pode representar característica de pró-trombose local, muito mais do que fenômenos embólicos provenientes de formação de trombos em vasos à distância (trombose venosa profunda em membro inferior).
• Vale ressaltar que o estudo em questão é retrospectivo, portanto, cautela na interpretação dos resultados. 

Filipe Amado

Título de Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)⦁ Clinical Research Fellowship in Intensive Care Medicine – Hôpital Erasme (Université Libre de Bruxelles) ⦁ Médico Rotineiro do Serviço de Medicina Intensiva do Hospital São Domingos (São Luís-MA) ⦁ Médico do Serviço de Urgência e Emergência do Hospital São Domingos ⦁ Coordenação Clínica da UTI Materna da Maternidade de Alta Complexidade do Maranhão ⦁ Social Media: @FilipeAmado

Referências bibliográficas:

• Miró Ò, Jiménez S, Mebazaa A, et al. Pulmonary embolism in patients with COVID-19: incidence, risk factors, clinical characteristics, and outcome [published online ahead of print, 2021 Jun 24]. Eur Heart J. 2021;ehab314. doi: 10.1093/eurheartj/ehab314