Quando o assunto é anticoagulação de trombose venosa superficial (TVS), poucas evidências fortes sobre o tema estão disponíveis. A maioria das indicações, quando avaliadas pelo sistema Grade de evidências, consistem em recomendações fracas a partir de trabalhos pequenos (retrospectivos, prospectivos e ensaios clínicos), não sendo preciso falar que até as meta-análises, sumários e guidelines se baseiam nesses estudos.
Até pouco tempo acreditava-se que a TVS se comportava como uma entidade benigna com pouca evolução para trombose venosa profunda (TEV) ou tromboembolismo pulmonar (TEP). Estudos epidemiológicos prospectivos randomizados e controlados evidenciaram que a prevalência de TVS em pacientes com tromboembolismo venoso profundo (TEV) quando comparados com o grupo controle chegavam a uma proporção 10% vs 2%, respectivamente. Ainda, esses pacientes apresentavam uma chance seis vezes maior de desenvolverem TVP e quatro vezes maior de desenvolverem TEP quando comparados aos controles devido ao compartilhamento de fatores de risco para recorrência e primeiro evento tromboembólico.
Dessa forma, 20 a 25% dos pacientes que se apresentam com uma TVS possuem uma TEV ao diagnóstico, podendo ser assintomáticos com achado ao duplex de membros afetados. Os dados fornecidos anteriormente aplicam-se principalmente quando tratamos de evento trombótico em membros inferiores, estando os episódios em veias safena magna e safena parva (principalmente quando próximos à desembocadura safenofemoral, safenopoplíteo ou acometimento de perfurantes) entre os mais associados a TEV. Poucos dados estão disponíveis para membros superiores e dessa forma admite-se dois tipos de abordagem: conservadora com uso de AINES pela menor probabilidade TEP ou transposição do tratamento para membros inferiores, por plausibilidade biológica.
Para definição de risco de desenvolver TEV em pacientes com quadro de TVS consideramos: Idade > 65 anos, sexo masculino, tromboembolismo prévio (TVP ou superficial), neoplasia, autoimunidade, envolvimento de veias não-varicosas.
Baseado em estudos retrospectivos do final da década de 90, que abordavam fatores de risco de evolução de TVS para TEV, desde 2004, os guidelines da American College of Chest Physicians recomendam o tratamento de TVS espontânea com doses intermediárias de heparina não-fracionada (HNF) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) por ao menos quatro semanas (grade 2B). Mais tarde, já em 2016, a mesma instituição passou a recomendar o uso de doses profiláticas de fondaparinux e HBPM por 45 dias (grade 2B) para tratamento de TVS (com ao menos cinco centímetros em extensão do acometimento) após a análise de estudos randomizados encabeçados pelo estudo CALISTO para tratamento de TVS.
Falando nisso…
O estudo CALISTO foi um ensaio clínico randomizado, placebo-controlado que comparou fondaparinux 2.5mg vs Placebo por 45 dias. Os pacientes eram classificados como baixo risco, apresentando como único fator associado a maior incidência de TEV profundo a extensão do trombo > cinco centímetros. Houve redução significativa favorecendo o grupo anticoagulado no quesito redução do tamanho do trombo, recorrência de TVS, incidência de TVP e TEP porém com redução pequena de risco absoluto. Porém o tratamento mostrou-se não custo efetivo pelo uso do fondaparinux.
O estudo SURPRISE, por sua vez, foi um ensaio clínico randomizado, fase 3B, de não inferioridade, que comparou rivaroxabana 10mg/dia vs fondaparinux 2.5mg/dia por 45 dias com avaliações dos desfechos de eficácia (TVP ou TEP sintomáticos, progressão ou recorrência de trombose superficial e mortalidade por todas as causas) no final do tratamento e com 90 dias do início. O objetivo do estudo foi alcançado. Ainda que, dentre os desfechos de segurança (Sangramento maior e sangramento clinicamente significativo), não tenha sido encontrada diferença estatística, o grupo da rivaroxabana apresentou mais sangramentos clínicos relevantes (3% vs 1%). O uso do DOAC confere menor custo e maior comodidade posológica. AINES foram utilizados em ambos os braços para controle de sintomas ainda que aumentasse o risco de sangramento.
O guideline da British Society of Hematology advoga em seu texto que TVS com três centímetros ou menos de distância até a junção safenofemoral ou safenopoplítea deve ser tratado como TVP, enquanto TVS de alto risco deve ser anticoagulado com doses intermediários ou profiláticos de fondaparinux ou DOAC conforme descrito anteriormente.
Em suma, devemos sempre avaliar fatores de risco para TVP/TEP associados a TVS e risco de sangramento para definir a terapêutica, ou seja, a indicação de anticoagulação se baseia no potencial de desenvolver TEV profunda vs o risco de sangramento. As doses e tempo de anticoagulação ainda permanecem um grande debate. AINES podem ser feitos para controle de sintomas, atentando para o risco maior de sangramento.
De acordo com os principais guidelines e sumários, devemos anticoagular se:
- Trombose venosa superficial com extensão maior ou igual a cinco centímetros + fatores de risco >> Rivaroxabana 10mg/dia Fondaparinux 2.5mg/dia, HBPM 40mg/dia, Dalteparina 5000UI 12/12h (pesar risco x benefício)
- Trombose em safena magna e parva com proximidade às junções com sistema venoso profundo menores ou iguais a cinco centímetros (mesmas drogas e dosagens acima). Guideline British Society Hematology – < três centímetros da junção >> doses terapêuticas por tempo extendido.
- Veias tributárias que tiveram piora clínica ou não tiveram melhora alguma em sete a dez dias devem ser avaliadas com dupplex e anticoagular se > cinco centímetros de extensão.
Atenção: Para pacientes que vão anticoagular ter coagulograma e d-dímero no início do tratamento e após 45 dias.
Após 45 dias, se o problema clínico foi resolvido, a anticoagulação pode ser interrompida. Caso o paciente ainda mantenha sinais e sintomas associados a TVS, a anticoagulação deve ser continuada e o paciente investigado para causas recorrentes de tromboflebite (ex. Neoplasias e trombofilias). Caso os sinais tenham desaparecido porém o duplex do membro ainda mostra trombo de tamanho significativo, vários autores recomendariam avaliar interrupção pela queda do D-dímero, fazendo também as investigações necessárias.
Follow-up em dois a três dias para acometimento de veias principais (safenas) e sete a dez dias para tributárias após decisão por não anticoagular. Duplex de rotina não é necessário para todos os pacientes, sendo reservado para aqueles que apresentaram progressão dos sintomas e do trombo.
Uma metanálise da Cochrane de 2013 concluiu que os AINES quando empregados para tratamento de TVS reduziram o risco de recorrência do quadro superficial porém não reduziram o risco de TEP e TVP. Por outro lado, a crossectomia + terapia de compressão e a anticoagulação reduziram a ocorrência de TEV profundo. Mais estudos são necessários para avaliar a superioridade de uma terapia em relação a outra, haja visto que o estudo SURPRISE que comparou o uso de rivaroxabana vs fondaparinux em pacientes com alto risco para episódios venosos profundos usou AINES nos dois grupos para controle de sintomas.
Tratamento com AINES
- Tromboses não complicadas, menos extensas (< cinco centímetros) e baixo risco clínico de TEV – associar com calor local, elevação do membro e compressão extrínseca. Antibióticos somente se sinais de infecção local.
- Pacientes que foram submetidos a ablação endovenosa de veias varicosas para o tratamento de insuficiência venosa crônica / varizes não devem ser anticoagulados.
– Crossectomia da junção safenofemoral ou safenopoplítea é uma alternativa. – Meias de compressão (> 20-30mmHg) mostraram benefícios em tempo de redução do trombo apenas.
27 fev. 2024 
8 min. 
