Trombose de veia porta não neoplásica: diagnóstico e manejo em cirróticos

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A cirrose é marcada por distúrbios da hemostasia. Apesar da alta prevalência de plaquetopenia e alargamento do INR, os pacientes podem desenvolver complicações trombóticas, sendo a mais comum a trombose da veia porta (TVP). Isso porque além do prejuízo na produção de fatores pró coagulantes, esses pacientes também apresentam redução na síntese de fatores anticoagulantes pelo fígado.

A trombose da veia porta (TVP) é uma complicação crescente na cirrose hepática. Pode impactar negativamente a técnica cirúrgica do transplante de fígado e tem relação com descompensação da função hepática. As opções de tratamento incluem anticoagulantes e terapias intervencionistas.

trombose

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Epidemiologia

A prevalência de TVP aumenta com a gravidade da cirrose: 

  • 10% em pacientes com cirrose compensada;
  • 17% em pacientes com cirrose Child-Pugh B / C;
  • 26% em candidatos a transplante de fígado.

Patogênese

A TVP no cirrótico é multifatorial, relacionada a alterações na tríade de Virchow: (redução do fluxo da veia porta, hipercoagulabilidade e dano endotelial).

Fatores de risco para TVP na cirrose: 

Fluxo sanguíneo da veia porta <15 cm/seg Trombose de V. Esplâncnica anterior
Uso de β-bloqueador Embolização esplênica parcial
Grandes shunts portossistêmicos História prévia de HDA
Fluxo sanguíneo venoso portal alterado Ligadura elástica ou escleroterapia
Cirurgias abdominais (esplenectomia) Dano vascular local

O rastreamento de trombofilia não é recomendado rotineiramente em pacientes com cirrose e TVP.

Diagnóstico e classificação

  • Ultrassonografia de abdome com doppler porta é o método de imagem de primeira linha (E 92%| S 89%) 
  • Sensibilidade 14% – 50% para TVP parcial.
  • Limitações ao método: ascite, obesidade, gases intestinais;
  • Operador-dependente;
  • Angiotomografia ou angio-RM: servem para confirmar e estadiar a TVP 
  • TC: Veia porta com atenuação aumentada na fase sem contraste e falta de realce após sua administração. Alterações na perfusão hepática (aumento do realce hepático na fase arterial e diminuição do realce hepático durante a fase portal)
  • RM: Apresenta menor especificidade, porém não expõe o paciente a  radiação. 

Na presença de CHC, a exclusão de invasão tumoral na veia porta é essencial, pois a trombose tumoral muda o seguimento do caso. Recentemente foi proposto um critério chamado pela acrônimo “A-VENA” para avaliar de forma não-invasiva a presença dessa entidade. Vale lembrar que ele ainda precisa ser validado. A presença de 3 ou mais dos seguintes itens, têm sensibilidade de 100% para diagnosticar trombose de veia porta de etiologia tumoral, com especificidade de 93.6% e valor preditivo negativo de 100%.

  • Alfa-fetoproteína > 1.000 ng / dl; 
  • Expansão da lesão para circulação venosa
  • Impregnação do trombo por contraste (“Enhancement”)
  • Presença de neovascularização
  • Trombose adjacente ao CHC

Existem várias classificações da trombose de veia porta, sendo a mais usada a classificação de Yerdel:

Tipo I II III IV
Oclusão de V. porta <50% do lúmen >50% do lúmen Completa Completa
Extensão para Veia mesentérica superior Ausente/ mínima Ausente/ mínima Proximal Proximal e distal

História natural da TVP

A recanalização espontânea da TVP pode ocorrer em pacientes com cirrose, porém é rara nos casos de cirrose descompensada ou listados para transplante hepático. A influência da TVP no curso clínico de cirrose ainda é debatida. 

A TVP progressiva se correlaciona com a piora da ascite e agravo da hemorragia digestiva alta varicosa. Todavia, a TVP geralmente é assintomática, sendo diagnosticada em exames de rastreio de CHC. 

Pacientes que alcançam a recanalização da veia porta espontânea, ou associada ao tratamento (parcial ou completa), têm melhor sobrevida do que pacientes com trombose estável ou progressiva. 

Impacto da TVP nos resultados do transplante de fígado

O impacto da TVP no transplante é importante, pois o estabelecimento de fluxo portal adequado para o enxerto é essencial.

A TVP completa (Grau III ou IV de Yerdel) aumenta o risco de mortalidade pós-cirúrgica e recidiva da trombose precoce. Anticoagulação é recomendada no pós-operatório.

Pela dificuldade de anastomose porto-portal nos casos de trombose completa da veia porta, têm sido propostas técnicas como a hemitransposição portacaval e anastomose reno-portal.

Tratamento com anticoagulação na trombose de veia porta

Bons preditores de resposta a anticoagulação:

  • Início de tratamento < 6 meses após o diagnóstico;
  • Ausência de envolvimento das veias mesentéricas;
  • Cirrose hepática compensada;
  • Trombo parcial.

O tempo médio para recanalização é de 5,5 a 8 meses, com tempo de tratamento sugerido de 6 meses. No entanto, ocorre recorrência da trombose em 27-38% dos casos em 2 a 5 meses após a suspensão do tratamento. Assim, deve-se considerar anticoagulação de longo prazo em pacientes listados para transplante hepático.

Tratamento HBPM Fondaparinux Varfarina DOAC
Vantagens Mais estudado Menor risco de trombocitopenia  Barato e disponível Doses fixas
Desvantagens Parenteral; Custo elevado. Pouca disponibilidade Alterações do INR dificultam ajustes Não usar em cirrose Child C (cautela no Child B)

Requer mais estudos

A anticoagulação não parece aumentar o número de complicações hemorrágicas em pacientes com cirrose. Ao contrário, o risco de sangramento varicoso foi menor no grupo anticoagulado, em comparação a pacientes com cirrose anticoagulados por outras indicações.

Profilaxia primária e secundária de sangramento por varizes esofágicas deve seguir as diretrizes de Baveno. Evidências recentes sugerem que a ligadura elástica pode ser realizada sem a necessidade de retirada da anticoagulação no período de periprocedimento. 

Shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS)

O TIPS pode ser realizado com sucesso em 75-100% dos pacientes, com realização de trombectomia mecânica associada em casos de trombos muito extensos. 

Desfechos após o procedimento:

  • Recanalização parcial em 84% dos casos
  • Recanalização completa em 73%
  • 95% dos pacientes com recanalização completa após o TIPS mantiveram a desobstrução da veia porta. 

Na maioria dos estudos, o TIPS foi colocado em situações onde a veia porta era identificável, com indicações relacionadas à hipertensão portal (ascite, hemorragia varicosa), na presença de TVP associada. 

Situações onde devemos considerar o TIPS para tratamento da trombose de veia porta:

  • Contra-indicação absoluta à anticoagulação 
  • Ausência de resposta após 6 meses de tratamento com anticoagulação
  • Garantir patência da veia porta em pacientes candidatos à transplante

Na TVP com oclusão total da veia, a recanalização com TIPS trans esplênico demonstrou ser bem-sucedida em 98% dos casos, em um estudo de coorte, com patência da veia porta obtida em 92% dos pacientes.

Leia também: Como tratar a trombose esplâncnica?

Mensagens finais

  • Trombose de veia porta apresenta crescente incidência e prevalência nos pacientes com cirrose;
  • Ela ocorre principalmente devido a redução do fluxo portal;
  • Não requer investigação rotineira de trombofilias;
  • Deve ser classificada quanto à oclusão parcial ou total da veia porta e sua extensão para veia mesentérica superior
  • Tem impacto na programação do transplante hepático

Algoritmo de tratamento proposto:

trombose

Autora:

Referências bibliográficas: 

  • Senzolo M, Garcia-Tsao G, García-Pagán JC. Current knowledge and management of portal vein thrombosis in cirrhosis. J Hepatol. 2021 Aug;75(2):442-453. doi: 10.1016/j.jhep.2021.04.029. 

 

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