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Trombose Venosa Profunda: como diagnosticar?

Tempo de leitura: 5 minutos.

A Trombose Venosa Profunda (TVP) é uma patologia relativamente comum no dia a dia de emergencistas, clínicos e cirurgiões. Trata-se da formação de trombos nas veias do sistema venoso profundo promovendo obstrução parcial ou oclusão, sendo mais comum nos membros inferiores (80 – 95% casos). De um modo geral, acomete mais o sexo feminino. Quase dois terços dos casos de Tromboembolismo Venoso (TEV) são por trombose venosa profunda isolada e 80% dessas são proximais.

A incidência de TVP aumenta proporcionalmente com a idade, sugerindo que este seja o fator de risco mais determinante para um primeiro evento. Outros fatores são câncer, procedimentos cirúrgicos, imobilização, uso de estrogênio, gravidez, distúrbios de hipercoagulabilidade hereditários ou adquiridos.

A principal e mais temida complicação aguda é a Embolia Pulmonar (EP), causada por impactação de trombo na árvore pulmonar promovendo sintomas cardiorrespiratórios. Cerca de 20 a 50% dos pacientes com TVP proximal não tratados podem evoluir com EP, levando a morte súbita em 25% destes.

A complicação tardia mais frequente é a Síndrome pós-trombótica, definida como sintomas venosos crônicos e/ou sinais secundários à TVP após recanalização da veia acometida, ocorrendo em cerca de 30 a 50% dos pacientes dentro de dois anos após episódio de TVP proximal.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da doença é explicada pela conhecida Tríade de Virchow, constituída por lesão endotelial (cirurgias ginecológicas e ortopédicas, punções centrais), hipercoagulabilidade (pós-operatório, gestação/puerpério, neoplasias, trobofilias, etc) e estase venosa (viagens longas – síndrome da classe econômica, anestesia geral, obesidade, insuficiência venosa crônica). Uma vez presentes, tais fatores predispõem a formação de trombos que ao desgarrarem vagam pelo sistema venoso acometendo os mais diversos órgãos.

Quadro Clínico

Os sinais e sintomas clínicos são altamente variáveis e, por vezes, inespecíficos, mas permanecem como a base da estratégia diagnóstica. Os sintomas incluem dor, edema e empastamento muscular presentes em cerca de 87% dos casos; outros sintomas são dor no trajeto venoso, dilatação venosa superficial, cianose e calor local.

Diagnóstico

A literatura recomenda anamnese e o exame físico, associado com a realização de testes laboratoriais e exames de imagem. Durante o exame físico alguns testes clínicos podem auxiliar no diagnóstico, entre eles:

  • Sinal de Homans – caracterizada por dor ou desconforto na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé.
  • Sinal da Bandeira – menor mobilidade da panturrilha quando comparada com o outro membro.
  • Sinal de Bancroft – dor à palpação da panturrilha contra estrutura óssea.

O escore de Wells é um modelo de predição clínica, baseado em sinais e sintomas, fatores de risco e diagnósticos alternativos, que estima a probabilidade pré-teste para TVP. Este escore deve ser usado em associação com meios diagnósticos adicionais, como o Ultrassonografia com doppler (USGD) e o D-dímero. Em pacientes com baixa probabilidade, D-dímero negativo e USGD negativo podemos seguramente descartar a hipótese de TVP.

Escore de Wells modificado – Predição clínica para TVP

CRITÉRIOS

PONTUAÇÃO

Câncer ativo (tratamento em andamento, ou nos últimos meses ou paliativo)

+1

Paralisia, parestesia ou imobilização de membros inferiores

+1

Recentemente acamado por 3 ou mais dias, ou cirurgia de grande porte nas últimas 12 semanas exigindo anestesia geral ou raquianestesia

+1

Sensibilidade dolorosa no sistema venoso profundo

+1

Edema em toda a perna

+1

Aumento do volume da panturrilha >3cm em relação à perna assintomática

+1

Edema compressivo (em cacifo), confinado à perna sintomática

+1

Veias colaterais superficiais (não varicosas)

+1

TVP prévia documentada

+1

Diagnóstico alternativo mais provável que TVP

-2

Probabilidade pré-teste para TVP

Baixa

<1

Intermediária

1 – 2

Alta

2

Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, Kovacs G, Mitchell M, Lewandowski B, Kovacs MJ. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003.

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Laboratório

O D-dímero (DD) é o produto da degradação da fibrina, está presente em qualquer situação onde haja formação e degradação de trombo. Não sendo, portanto, um marcador específico de TVP. Sua dosagem deve ser utilizada em pacientes com baixa probabilidade clínica (valores de referência: negativo <350ng/mL e positivo >500ng/mL).

Imagem

Dentre os exames de imagem temos a USGD, sendo o exame de escolha uma vez que permite avaliar a compressibilidade e o fluxo local. Porém, apresenta menor acurácia em veias distais, nos membros superiores e em pacientes assintomáticos. A flebografia é o exame padrão-ouro, no entanto por se tratar de um exame muito invasivo é pouco utilizado de rotina. A angiotomografia e a angiorressonância não apresentam muito benefício com relação ao doppler na avaliação dos membros inferiores, sendo excelentes no diagnóstico de embolia pulmonar.

Recomendações para diagnóstico de TVP nas veias proximais dos membros inferiores

– Baixa probabilidade no escore de Wells: recomenda-se DD e USGD. Iniciar investigação com DD.

  1. Se DD negativo: não necessita de outros testes – afastado TVP.
  2. Se DD positivo: realizar USGD. USGD positivo confirma TVP – iniciar o tratamento. USGD negativo – afastada TVP.

– Moderada a alta probabilidade no escore de Wells: recomenda-se USGD e DD. Iniciar investigação com USGD.

  1. Se USGD positivo: iniciar tratamento TVP.
  2. Se USGD negativo: dosar DD. Se DD negativo – afastar TVP. Se DD positivo repetir USGD em três a sete dias.

Conclusão

Uma vez confirmado o diagnóstico de TVP deve-se instituir imediatamente o tratamento farmacológico com anticoagulantes, uma vez que o risco de complicações e óbito é relativamente alto, principalmente se o paciente desenvolver TEP. Recomenda-se tratamento inicial com Heparina de Baixo Peso Molecular, Heparina Não Fracionada ou Fondaparinux por, pelo menos, cinco dias associado aos antagonistas de vitamina K, até que o INR esteja em nível terapêutico (2,0 e 3,0) por dois dias consecutivos.

O mais importante aqui, principalmente para o médico generalista, é levantar adequadamente a suspeita, conhecer os métodos diagnósticos e iniciar o tratamento ou encaminhar para um especialista o mais breve possível a fim de evitar um desfecho desfavorável.

LEIA MAIS: 10 keypoints no manejo da Trombose Venosa Profunda

Autor:

Referências:

  • PÂNICO, Marília D.B., MATIELO, Marcelo F., coordenadores. Projeto Diretrizes SBACV: Trombose Venosa Profunda – Diagnóstico e Tratamento. SBACV, 2015.
  • PORTO, Celmo C. Semiologia médica. 6ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
  • TOWNSEND C.D. et al. Sabiston: Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. 20ed. Elsevier, 2016.
  • Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. Disponível em: <https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx003>. Aceso em: 23 maio 2018.

2 Comentários

  1. Mariana Leles
    Mariana Leles

    Bem explicativo! Parabéns!!

  2. Parabéns pelo artigo, e obrigada!
    Eu gostaria de saber como fica o tratamento da TVP quando ela é diagnosticada após 3 ou 4 meses de quando ocorreu, quando não é mais TVP aguda.

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