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Trombose venosa profunda (TVP): Qual é o manejo ideal?

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A trombose venosa profunda (TVP) é uma patologia relativamente comum no dia a dia de emergencistas, clínicos e cirurgiões. Trata-se da formação de trombos nas veias do sistema venoso profundo promovendo obstrução parcial ou oclusão, sendo mais comum nos membros inferiores (80 – 95% casos). De um modo geral, acomete mais o sexo feminino. Quase dois terços dos casos de tromboembolismo venoso (TEV) são por trombose venosa profunda isolada e 80% dessas são proximais. 

A incidência de TVP aumenta proporcionalmente com a idade, sugerindo que este seja o fator de risco mais determinante para um primeiro evento. Outros fatores são câncer, procedimentos cirúrgicos, imobilização, uso de estrogênio, gravidez, distúrbios de hipercoagulabilidade hereditários ou adquiridos. 

A principal e mais temida complicação aguda é a embolia pulmonar (EP), causada por impactação de trombo na árvore pulmonar promovendo sintomas cardiorrespiratórios. Cerca de 20 a 50% dos pacientes com TVP proximal não tratados podem evoluir com EP, levando a morte súbita em 25% destes. 

A complicação tardia mais frequente é a síndrome pós-trombótica, definida como sintomas venosos crônicos e/ou sinais secundários à TVP após recanalização da veia acometida, ocorrendo em cerca de 30 a 50% dos pacientes dentro de dois anos após episódio de TVP proximal.

Saiba mais: Fatores de risco associados à trombose venosa profunda na síndrome pós-covid-19

TVP

Fisiopatologia 

A fisiopatologia da doença é explicada pela conhecida Tríade de Virchow, constituída por lesão endotelial (cirurgias ginecológicas e ortopédicas, punções centrais), hipercoagulabilidade (pós-operatório, gestação/puerpério, neoplasias, trombofilias, etc) e estase venosa (viagens longas – síndrome da classe econômica, anestesia geral, obesidade, insuficiência venosa crônica). Uma vez presentes, tais fatores predispõem a formação de trombos que ao desgarrarem vagam pelo sistema venoso acometendo os mais diversos órgãos. 

Quadro clínico 

Os sinais e sintomas clínicos são altamente variáveis e, por vezes, inespecíficos, mas permanecem como a base da estratégia diagnóstica. Os sintomas incluem dor, edema e empastamento muscular presentes em cerca de 87% dos casos; outros sintomas são dor no trajeto venoso, dilatação venosa superficial, cianose e calor local. 

Diagnóstico 

A literatura recomenda anamnese e o exame físico, associado com a realização de testes laboratoriais e exames de imagem. Durante o exame físico alguns testes clínicos podem auxiliar no diagnóstico, entre eles: 

Sinal de Homans: caracterizada por dor ou desconforto na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé. 

Sinal da Bandeira: menor mobilidade da panturrilha quando comparada com o outro membro. 

Sinal de Bancroft: dor à palpação da panturrilha contra estrutura óssea.

O escore de Wells é um modelo de predição clínica, baseado em sinais e sintomas, fatores de risco e diagnósticos alternativos, que estima a probabilidade pré-teste para TVP. Este escore deve ser usado em associação com meios diagnósticos adicionais, como o ultrassonografia com doppler (USGD) e o D-dímero.  

Escore de Wells modificado – Predição clínica para TVP

Critérios e pontuação 

paralisia, parestesia ou imobilização recente do membro inferior 

1 ponto 

acamados nos últimos três dias, ou cirurgia de grande porte nas últimas quatro semanas 

1 ponto  

aumento da sensibilidade local  

1 ponto 

edema de uma perna inteira 

1 ponto 

diferença entre as panturrilhas três centímetros ou mais medido dez centímetros abaixo da tuberosidade tibial 

1 ponto 

Edema com cacifo maior na perna acometida 

1 ponto 

presença de veias não varicosas colaterais 

1 ponto  

câncer ativo ou tratado nos últimos seis meses 

1 ponto 

diagnóstico alternativo mais provável (ex. celulite, cisto de Baker, lesão muscular, adenopatia inguinal)  

-2 pontos 

A pontuação obtida por cada paciente pode ser assim interpretado para o diagnóstico de TVP: 

0 ou menos baixa probabilidade 

1 ou 2 pontos moderada probabilidade 

3 a 8 pontos alta probabilidade.  

Que em termos numéricos foram validados assim: 

Baixa probabilidade 3 % 

Moderada probabilidade 17 % 

Alta probabilidade 50 a 75 % 

Laboratório 

O D-dímero (DD) é o produto da degradação da fibrina, está presente em qualquer situação onde haja formação e degradação de trombo. Não sendo, portanto, um marcador específico de TVP. Sua dosagem deve ser utilizada em pacientes com baixa probabilidade clínica e um valor menor que 500 ng/mL não necessita investigações adicionais. Uma atenção especial deve ser dada a pacientes que passaram por traumas, ou cirurgias recentes, uma vez que o valor do DD estará alterado por outros motivos. Assim este teste não é útil no diagnóstico de TVP nestas situações que sabidamente o DD estará elevado. Portanto poderá ser utilizado diretamente o US de membros inferiores com doppler.   

Imagem 

Dentre os exames de imagem temos a USGD, sendo o exame de escolha uma vez que permite avaliar a compressibilidade e o fluxo local. Porém, apresenta menor acurácia em veias distais, nos membros superiores e em pacientes assintomáticos. A flebografia é o exame padrão-ouro, no entanto por se tratar de um exame muito invasivo é pouco utilizado de rotina. A angiotomografia e a angiorressonância não apresentam muito benefício com relação ao doppler na avaliação dos membros inferiores, porém são excelentes no diagnóstico de embolia pulmonar. 

Boa parte das orientações diagnósticas na condução de uma suspeita clínica de TVP, se baseia na probabilidade de acordo com a tabela de Wells. Uma USGD positivo para trombose confirma o diagnóstico e o tratamento deve ser iniciado prontamente.  

Baixa probabilidade

DD negativo, não há necessidade de continuar investigação. 

Fazer USDG apenas se DD positivo; em caso de USGD negativo, não há necessidade de exames complementares  

Moderada probabilidade  

DD ultra sensível menor que 500 ng/mL, não há necessidade de continuar investigação. 

DD de sensibilade moderada (*varia conforme o kit de laboratório utilizado) não é possível excluir e a investigação com USGD deve continuar. 

USGD → Se realizada US de todo o sistema venoso com boa qualidade e for negativo a investigação pode finalizar. No entanto se for apenas avaliada o sistema venoso proximal uma segunda ultrasonografia pode ser repetida em 7 dias nos casos de ausência de trombo.  

Alta probabilidade  

O USGD deve ser realizado em todos os pacientes visto que o DD não é capaz de excluir o diagnóstico. Idealmente todo o sistema venoso deve ser avaliado. Em caso de exame dos membros inferiores serem normais, os vasos ilíacos também devem ser avaliados. Eventualmente a avaliação dos vasos pélvicos podem ser prejudicados pela interposição de alças, assim uma TC com avaliação do sistema venoso pode ser a solução.  

Leia também: Qual a incidência de trombose venosa cerebral por sexo, idade e etnia?

Para levar para casa 

O diagnóstico de TVP, deve ser perseguido pelo médico assistente quanto maior for a suspeita clínica. Por outro lado, pacientes com baixa probabilidade não necessitam onerar o sistema e realizar exames em demasia visto que a liberação pode ser feita de forma simplificada. A trombose venosa profunda deve ser tratada assim que diagnosticada, atrasos podem ser irremediáveis.

Referências bibliográficas:

  • Bauer KA, Huisman MV. Clinical presentation and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected deep vein thrombosis of the lower extremity [Internet]. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on February  21, 2022) 

 

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