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ECG com estetoscopio

Troponina: saiba usar e não deixe furos no plantão!

A troponina é uma proteína presente no miócito que participa fisiologicamente na contratilidade cardíaca e é classificada em três tipos: C, T e I. Durante a contração miocárdica, há uma sequência de eventos: o cálcio se liga à unidade C da troponina → há mudança na configuração anatômica das proteínas → deslocamento do complexo tropomiosina-troponina → interação actina/miosina → contração (encurtamento) do miócito.

A troponina T é estrutural, ligando o complexo das três troponinas com a tropomiosina e a actina. A troponina I é auxiliar à troponina C na interação com o cálcio e a ATPase. Clinicamente, é tudo “troponina” (ou como o americano gosta de chamar: “cardiac-troponin”, cTn).

Mas de onde veio o interesse pelo seu uso clínico? Durante muitos anos, a CK foi a principal enzima explorada no diagnóstico de IAM. A fração MB e a CK-massa são o grande exemplo de uso clínico. E a mioglobina tinha a fama de “rapidinha”: a primeira a se elevar mas a menos específica de lesão cardíaca.

Contudo, esses exames apresentam uma acurácia que, apesar de boa, está longe do ideal. A troponina surgiu então como um marcador de lesão miocárdica mais sensível – detecta mesmo lesões menores – e mais específico – é “quase exclusivo” de lesão miocárdica. O problema é que as técnicas laboratoriais de dosagem foram se aprimorando tanto que hoje somos capazes de detectar níveis ínfimos… e a confusão está armada. Isso porque, ao contrário dos ensinamentos iniciais, a elevação de troponina não é exclusiva da lesão miocárdica isquêmica, mas sim de qualquer lesão do miócito, incluindo doenças não isquêmicas / não ateroscleróticas. Por isso, os dois conceitos iniciais são:

  • A troponina é altamente específica de lesão miocárdica. Você pode abandonar CK, mioglobina e cia.
  • Mas a lesão miocárdica pode não ser isquêmica.

(Obs: há uma exceção: o reinfarto. Como a meia vida da troponina é de 7 dias, um paciente com dor recorrente pode permanecer com a troponina elevada e você não saberá se é um novo IAM ou apenas a tropo da injúria inicial. A solução nesses casos é usar a CK-MB ou a CK-Massa)

Tabela 1: conheça as causa não coronarianas/isquêmicas de elevação da troponina

Prinzmetal* Contusão miocárdica Maratona
Takotsubo* Sepse Grande queimado
Insuficiência cardíaca DRC em diálise Miocardite*
Embolia pulmonar AVC Anticorpos heterófilos (“erro laboratorial”)*
Drogas cardiotóxicas Grandes cirurgias Desfibrilação e cardioversão

*Podem causar grande elevação na troponina similar a um IAM.

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Há diversas técnicas laboratoriais para dosagem da troponina, mas o “princípio universal” são anticorpos marcados que detectam a troponina T ou I no soro. Clinicamente, não há diferença relevante entre os métodos ou o tipo de troponina dosada, mas o valor de referência e, principalmente, o limiar de detecção variam. Portanto, fique atento aos valores recomendados no laboratório que realizou o exame.

E o que é a badalada “Troponina Ultra-Sensível” (TropoUS)? Nada mais é do que uma nova técnica que detecta quantidades ainda menores de troponina no plasma. Por isso, é capaz de mostrar lesão miocárdica mais precocemente, em menos de três horas!!!

Como o mundo não é perfeito e nosso cobertor é curto, aumentar a sensibilidade – isto é, detectar mesmo pequenas lesões de modo muito precoce – afeta a especificidade – e aumentam os casos de causas não coronarianas. A idade e o sexo parece ser dois dos principais fatores na TropoUS e está sendo estudada a necessidade de pontos de corte diferentes conforme faixa etária e sexo, sendo o limite de “normalidade” maior (limiar/cutoff mais alto) para idosos e homens.

Uma dúvida frequente é se há correlação entre a troponina e o tamanho do IAM. Primeiramente, estudos epidemiológicos mostram correlação positiva (mas não linear!) entre troponina e pior prognóstico. Isto é, quanto mais elevada a troponina, maior a chance de eventos adversos cardiovasculares. Mas e o tamanho do IAM? Essa é uma área de estudos. O melhor é avaliar a área sob a curva (AUC): áreas maiores em 72-96h (e não no primeiro dia!) estão melhor correlacionadas com o tamanho do IAM.

Cenários práticos para uso da troponina:

1) Paciente com dor precordial que melhora com tratamento inicial e o ECG é normal. Uma TropoUS em 1 a 3 horas negativa consegue descartar um evento de alto risco e o paciente pode continuar o tratamento ambulatorialmente. Repare: não se exclui doença coronariana, mas sim um alto risco de morte, permitindo manter o tratamento oral e os exames “eletivos”.

2) Troponina positiva em um contexto fora da síndrome coronariana aguda – exemplos: sepse, pós-operatório, IC. É necessário curvar a troponina a cada 6-8h durante 24h. Uma lesão isquêmica apresentará elevação-pico-redução, ao passo que nas demais causas o valor flutua mais ou menos igual. Essa curva no sentido literal da palavra é uma das ferramentas práticas mais importantes! Mas há um problema: quantificar o grau de variação na troponina que nas dosagens seriadas está relacionada com etiologia coronariana. Não há um consenso, mas a melhor evidência atual sugere que variações vale-pico acima de 20% são indicativas de IAM/DAC.

Exemplo prático:

Cenário Tropo 6h 12h 18h 24h
A 0,10 0,11 0,09 0,10
B 0,10 0,15 0,17 0,11

– No cenário A, não há curva e as variações são inferiores a 20%. Logo, devemos pensar em causas não coronarianas.
– No cenário B, há uma curva ascensão → pico → descenso. Com isso, a causa mais provável é de fato um IAM.

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Autor:

6 Comentários

  1. Pablo Goulart

    Excelente informação!!! Parabéns muito útil abraço

    • Ana Carolina Pomodoro

      Olá! Sou Ana Carolina, médica e colunista da PEBMED. Que bom que nosso texto foi útil para você, Pablo! Agradecemos pelo retorno e lhe convidamos a continuar acompanhando nosso portal para receber as principais atualizações do meio médico!

  2. FELIPE GABRIEL

    Obrigado Dr. Ronaldo Gismondi
    Excelente explicação!

  3. Bourgelat de Aquino Marinho

    Muito proveitoso estas informações.

  4. EVERSON MARCUS VEIGA

    Excelente texto. Parabéns!!

  5. Carlos Renato

    Excelente esse texto ! De imortãncia ímpar e escrito numa didática melhor que as diretrizes. Parabéns!
    Pode me dar uma informação? Trabalho num hospital de médio porte em Minas Gerais. É referência em cardiologia , tem Hemodinamica 24h ,etc. Mas pelo fato de ser na maior parte custeado pelo SUS, há resistencia financeira enorme da direção em pagar a Troponina. Entretanto, nós cardiologistas sabemos a importancia da troponina , e como os novos scores que estão chegando ( como o Heart Score) trazem ela como o pilar da estratificação de risco para os pacientes com Dor torácica.
    Vocês podem me dar alguma informação sobre levantamentos financeiros? ….. Que possam embasar aos hospitais ( SOBRETUDO PÚBLICOS) a adoção da troponina, mostrando que uma melhor estratificação de risco significa maior segurança: tanto em liberar os pacientes de baixo risco , como em internar aqueles com alto risco para “MACE” ! Na teoria sabemos que uma adequada estratificação vai gerar menos internações / exames / cateterismos /menor permanência no pronto-socorro etc. E no pólo aposto, aqueles pacientes de alto risco não vão correr o risco de entrarem nas estatísticas de “”IAMs” perdidos. Então….. como justificar a adoção da Troponina ( que justificam como sendo bem mais cara) em hospitais que o SUS é o principal provedor.

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