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Tudo o que você precisa saber sobre sarcopenia em idosos

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A população mundial está envelhecendo. Estima-se que, de 1966 a 2025, o percentual de idosos aumentará cerca de 200% nos países em desenvolvimento. No Brasil, o aumento da população idosa segue a tendência mundial. Nos últimas 60 anos, aumentou de 4% para 9%, correspondendo a um acréscimo de 15 milhões de indivíduos. A estimativa para 2025 é de um aumento de mais de 33 milhões, tornando o Brasil o sexto país com maior percentual populacional de idosos no mundo.

Sarcopenia em idosos

Sarcopenia caracteriza- se pela perda generalizada e progressiva da força e massa muscular esquelética com envelhecimento e mesmo em indivíduos saudáveis. Com aumento da população idosa neste ritmo acelerado em todo mundo, torna-se necessário o maior entendimento dos fenômenos associados ao processo do envelhecimento. Portanto, descrever a frequência da distribuição, seu quadro clínico, etiopatogenia e tratamento é fundamental para promover assistência à saúde direcionada ao idoso.

É um dos grandes problemas saúde pública, afetando 50 milhões de pessoas em todo mundo e pode vir afetar mais de 200 milhões nos próximos 40 anos decorrente do envelhecimento da população e fatores como inatividade física desnutrição proteico calórica, distúrbios de inervação muscular, diminuição produção hormonal, aumento mediadores inflamatórios, resistência metabólica, efeito catabólico de algumas doenças que vão ganhando corpo e levam essa população não diagnosticada e não tratada à perda de massa, força e performance muscular e, por fim, a fragilidade tem como consequência perda de autonomia, quedas, fraturas, dependência, gerando custos sociais e econômicos e, por vezes morte, precoce.

Fragilidade representa uma vulnerabilidade fisiológica do idoso, resultado de deterioração da homeostase biológica e da capacidade do organismo se adaptar às novas situações de estresse que inclui perda peso recente, especialmente massa magra, fadiga, quedas frequentes, fraqueza muscular, redução velocidade de caminhada e redução atividade física.

Fatores relacionados à sarcopenia

Proteólise muscular

A sarcopenia é resultado do desequilíbrio entre degradação e síntese proteica , embora aparentemente a exata contribuição de cada um desses fatores seja variável. Alguns sistemas proteolíticos tem sido descritos como particularmente importantes na degradação muscular. Entre eles podemos citar o processo de autofagia, as proteases ativadas por cálcio coko capaina e as caspases e o sistema ubiquitina proteossomo.

Autofagia

A autofagia é um processo ancestral de sobrevivência que permite que as células se consumam em períodos de extrema privação nutricional. Esse processo ocorre com o consumo de componentes citoplasmáticos, como citosol e organelas e é lisossoma-dependente.

Durante a autofagia, vesículas da membrana plasmática, os autofagossomos formam-se em torno do citoplasma ou de organelas sequestrando o conteúdo proteico no vacúolo , após há a fusão do auto fagossomo com lisossomo e então há degradação dos produtos celulares. Um estudo in vitro mostrou a presença de autofagossomos em fibras musculares após privação de aminoácidos.

A ativação deste sistema parece ser fundamental para manter integridade da membrana celular e crescimento celular.

Fibras musculares e inervação

As fibras tipo I (aeróbicas de contração lenta) parecem ser resistentes à atrofia associada ao envelhecimento ,pelo menos até os 70 anos ,enquanto a área relativa das fibras tipo II (anaeróbias, de contração rápida) declina de 20 a 50 % com passar dos anos.

A redução do tamanho das fibras é modesta quando comparadas á redução na massa muscular, daí postular-se da concomitante redução número de fibras particularmente em relação à atrofia das fibras tipo II.

Resistência anabólica

Com a idade postula-se que haja redução ou resistência as substâncias anabólicas no musculoesquelético, o nível de testosterona e androgênicos adrenais declina com idade, principalmente após os 80 anos quando prevalência de deficiência androgênica pode ocorrer em 40 a 90% dos idosos.

No tecido muscular, os androgênicos estimulam a síntese proteica e recrutamento das células satélites às fibras musculares em atrofia.

O declínio dos estrógenos em mulheres associados à menopausa é bem conhecida e, possivelmente, os esteroides sexuais femininos exercem efeitos anabólicos sobre músculo pela conversão tissular em testosterona.

Os hormônios sexuais parecem inibir a produção IL 1 e IL 6, sugerindo que níveis reduzidos destas substâncias podem ter efeitos catabólicos indiretos sobre o músculo. A redução de GH e IGF1 também está associado a menor estímulo anabólico sobre o tecido muscular esquelético.

Metabolismo basal

Com o avançar da idade , é comum ocorrer declínio de mais de 15% do gasto metabólico basal, que acontece devido à redução de tecido magro, principalmente de células musculares metabolicamente ativo.

A redução da ingestão alimentar ,a anorexia do envelhecimento, é um fator importante no desenvolvimento e progressão da sarcopenia, principalmente quando associada a outras comorbidades.

Múltiplos mecanismos levam a ingestão alimentar reduzida no idoso ,tais como perda apetite ,redução paladar e olfato, bem como saúde oral prejudicada , saciedade precoce (relaxamento reduzido do fundo gástrico) ,aumento liberação de colicistoquinina em resposta à gordura ingerida, elevação leptina). Fatores psicossociais ,econômicos e medicamentos também podem estar envolvidos nesta fisiopatologia.

Leia também: Sarcopenia: um elo entre a nutrologia e a geriatria

Estímulos catabólicos

O aumento de estímulos catabólicos em idosos têm sido aventado como outra causa possível da redução da massa muscular. Roubenoff et al, descreveram aumento na produção citocinas pró-inflamatórias em idosos, que podem estimular a perda de aminoácidos e incrementar a quebra de proteínas das fibras musculares.

Inatividade física ou limitação funcional são fatores contributivos importantes para a sarcopenia relacionada ao envelhecimento. Homens e mulheres idosos com menor atividade física tem também menor massa muscular e maior prevalência de incapacidade física. A prática regular de exercícios, desde jovem, lentifica a perda massa muscular do idoso.

Essa perda de massa muscular está associado a incapacidade física quando comparados com aqueles com maior massa muscular bem como maior frequência uso órteses e maior frequência de quedas.

Outro grupo de interesse são os obesos sarcopênicos intimamente relacionado a maior número de quedas , incapacidade, limitação funcional, particularmente no sexo feminino. Este grupo tem 3x mais incapacidades comparados com sarcopênicos ou obesos isoladamente

Causas inflamatórias

A inflamação pode ser o fator chave na fisiopatologia da sarcopenia decorrente do envelhecimento. No idoso assistimos a um baixo grau de inflamação crônica, que pode ser demonstrada por aumento da concentração das citocinas inflamatórias e reagentes de fase aguda, como TNF- alfa, interleucinas 1 e 6 e proteína C reativa. O aumento das citocinas pró- inflamatórias resulta num estimulo para degradação das proteínas musculares e uma inibição de sua síntese.

O sistema ubiquitina proteossoma é a via mais importante na degradação de proteínas musculares. Esta via é ativada pelas citocinas pró-inflamatórias e por hormônios como cortisol e angiotensina assim como espécies reativas de oxigênio (ROS). TNF-alfa tem um papel importante na fisiopatologia desta síndrome, ativando cinases e fatores intracelulares associados a indução da proteólise.

O tecido adiposo é responsável pela produção de interleucina e resistina. Desta forma há uma relação entre adipócito e proteólise, fazendo com que a obesidade contribua para o estado inflamatório crônico que condiciona perda muscular. As citocinas inflamatórias também estão envolvidas com diminuição do apetite mobilidade e atraso no esvaziamento gástrico.

Sedentarismo e mobilidade

Durante o envelhecimento há uma tendência para a inatividade física e sedentarismo. De igual forma, também verifica-se um aumento no numero de quedas, o que faz com que inúmeros idosos fiquem acamados. Há estudos que demonstram que existe uma redução da massa muscular sem alterações significativas da massa gorda em idosos que ficam acamados por 10 dias, sendo que estes efeitos são notórios no jovem apenas após 28 dias.

Diagnóstico

Com envelhecimento, há alterações na composição corporal com redução teor de água, aumento de gordura e declínio de massa muscular esquelética. Vários métodos são utilizados para avaliar como bioimpedância, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. A densitometria também serve como instrumento para avaliação da composição corporal, podendo classificar em obesidade ginecoide é androide q é utilizada como ferramenta na avaliação de risco cardiovascular e é tido como padrão-ouro.

Estima se que a partir dos 40 anos ocorra perda de cerca de 5% da massa muscular a cada década, com declínio mais rápido após os 65 anos, particularmente nos membros inferiores.

Estudos em cadáver utilizando US, CT, RNM demonstraram que ocorre redução de 40% da área seccional transversa de vários grupos musculares (quadríceps, bíceps e tríceps) com idade.

O meio mais utilizado para diagnóstico de sarcopenia é densitometria óssea de corpo total para avaliação composição corporal – massa óssea, massa magra e massa adiposa, custo baixo, tempo curto, exame 20 min e pouca radiação ionizante (25% de uma radiografia tórax). O uso Bioimpedância Tetrapolar tem se tornado um método prático acessível e com boa reprodutividade.

Veja ainda: A sarcopenia deve ser lembrada na prática clínica

Manifestações clínicas

A perda de massa muscular conduz a uma diminuição da força e potencia muscular, estas manifestações estão associadas a maior mortalidade. A incapacidade de desenvolver uma adequada potencia muscular é uma das causas da síndrome da fragilidade. Um idoso frágil é um individuo com maior risco de quedas, fraturas, incapacidade, dependência, hospitalização recorrente e mortalidade, sendo que terá menor capacidade de resposta a estímulos nocivos e portanto maior vulnerabilidade fisiológica.

Principais queixas são autorrelato de fadiga, incapacidade de subir um vão de escadas, incapacidade de andar um quarteirão, coexistência de mais de cinco patologias e perda de peso recente. Esta síndrome está intimamente relacionada à sarcopenia e ocorre em 50 % dos pacientes sarcopênicos.

Exames complementares e diagnóstico

Métodos para medição de massa muscular :

  • Densitometria (dexa-dual);
  • Bioimpedância tetrapolar;
  • Ressonância magnética;
  • Tomografia computadorizada periférica;
  • Excreção urinaria de creatinina.

Medição de performance muscular:

  • Short Physical Performance Battery – velocidade da passada, capacidade de levantar de uma cadeira e teste de equilíbrio;
  • Teste dos 400 m de passada;
  • Teste 6 minutos.

Marcadores biológicos: Citocinas inflamatórias, anemias, níveis de albumina, níveis de selênio, biomarcadores de lesão oxidativa (ox-LDL), contudo com utilidade limitada pela sua baixa especificidade.

Tratamento

Reposição de esteroides sexuais

Tendo como base sua fisiopatologia, é razoável acreditar que a suplementação hormonal seja uma boa opção para prevenir ou tratar a sarcopenia. No entanto, a reposição estrogênica em mulheres não se mostrou efetiva.

Atualmente, a maior promessa parece ser a reposição de testosterona, particularmente em homens hipogonádicos, uma vez que a reposição androgênica é efetiva para aumentar massa muscular e, provavelmente, também força muscular. É importante ressaltar que são necessários mais estudos para a avaliação de diversos outros desfechos, como a redução de risco de quedas e de fraturas, diminuição da institucionalização e aumento da independência funcional.

Além disso, a segurança do uso desta medicação a longo prazo ainda não esta completamente bem definida. As reações adversas mais relatadas são: morte subida, aumento do hematócrito, retenção hídrica, ginecomastia, aumento antígeno prostático especifico (PSA), hipertrofia prostática e piora perfil lipídico.

Reposição de GH

O uso de GH em crianças e adultos com deficiência do hormônio é seguro. Em adultos, o GH melhora a sensação de bem-estar, composição corporal e perfil lipídico.

A reposição de GH em idosos não aumenta a força muscular nem potencializa os ganhos com treino de resistência. Estratégias alternativas para estimular o eixo GH IGF1 parecem promissoras, como a administração de hormônio liberador do GH (GHRH) e o complexo IGF1 associado a proteína ligadora (IGFBP-3).

O tratamento a longo prazo com GH em idosos pode alterar o perfil glicêmico, bem como ocasionar síndrome do túnel do carpo, artralgias, ginecomastia e edemas.

O custo elevado, cerca de 1300 reais mensais com três injeções semanais, e a falta de evidências científicas consistentes sobre os reais ou potenciais benefícios desta terapia em idoso sarcopênico são as principais limitações, pelo menos por enquanto, para uso clínico na população.

Exercício

A maior aquisição do pico de massa muscular é fundamental para retardar a perda decorrente do próprio envelhecimento e promover menor impacto sobre a qualidade de vida dos idosos. Dessa forma, vale a pena ressaltar que a prevenção é a estratégia mais importante e eficiente para atingir esses objetivos. Estudos com atividade física tem os mais promissores resultados, tanto na prevenção quanto no tratamento da sarcopenia.

Indivíduos muito idosos (média de idade de 87 anos), institucionalizados, que realizaram treino de resistência associado a suplementação nutricional, por dez semanas, tiveram aumento de 125% da força muscular, bem como melhora objetiva da marcha, velocidade e atividade física espontânea. Os potenciais benefícios a longo prazo são o menor numero de quedas, aumento da mobilidade e independência.

Larsson, em 1982, mostrou que o treino aeróbico aumentou o tamanho de fibras musculares dos tipos I e II em homens de 56 a 65 anos. Outros autores mostraram aumento na síntese proteica muscular em reposta ao treino de resistência. Mudanças na inervação e padrão de ativação muscular também ocorrem com o treinamento, melhorando o desempenho motor.

A pratica de exercícios de resistência ainda é uma intervenção mais efetiva para aumentar a massa e força muscular em idosos. É importante ressaltar que alguns idosos podem ter ingestão alimentar reduzida e necessidades proteicas aumentadas, tornando difícil a obtenção dos benefícios do treinamento de resistência se a nutrição não for adequada.

Mais da autora: Obesidade: quais as principais doenças relacionadas?

Nutrição

A nutrição desempenha um papel importante na fisiopatologia da sarcopenia, pelo que constitui também ponto chave no tratamento desta condição. Uma nutrição adequada, em particular a ingestão de proteínas, é essencial para a manutenção da massa muscular. A quantidade de proteína adequada para o idoso é de 1,25 a 1,5 gramas kg de peso ao dia, sendo maior que o valor que é recomendado para um adulto jovem (0,8 a 1 g/kg/dia), sugerindo então que as necessidades proteicas no idoso podem estar aumentadas. Estudos tem sugerido que doses elevadas de proteína acima 3 g/kg/dia não altera a síntese proteica muscular e esta carga diária muito elevada de proteína causa aumento da taxa de filtração glomerular no jovem e redução da função renal em idoso, contudo há uma menor redução da massa muscular apendicular.

Em relação a proteína ingerida, é necessário referir que as proteínas de maior valor biológica tem maior impacto na inibição da proteólise a nível muscular e também foi demonstrado que proteínas rápidas como soro leite comparada a proteínas lentas como caseína são benéficas na estimulação da síntese proteica. Uma mistura de aminoácidos essenciais contendo leucina aumenta mais a síntese proteica que outras formas de proteína, por estimular mTOR que por sua vez estimula síntese proteica. Alimentos que contem leucina são leite, queijo, carne, atum, amendoim e ovos, além de suplementos específicos ricos em leucina.

Outro ponto importante é considerar a distribuição de proteína ao longo do dia. De acordo coma literatura, nos idosos é mais benéfico uma ingestão de cerca de 80% da proteína total no almoço e jantar que ingesta espaçada em pequenas quantidades. Essa estratégia é conhecida como “pulse protein pattern“, causando uma maior retenção de proteínas e balanço nitrogenado mais positivo.

Autora:

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