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Tumor de Klatskin: você conhece esse tipo de neoplasia?

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É de extrema importância o conhecimento desse tipo de neoplasia, Tumor de Klatskin, por apresentar a maior prevalência dentre os colangiocarcinomas, quase 60%. Mas o que os diferenciam das lesões distais, mais discutidas e populares nas provas de residência? SUA LOCALIZAÇÃO!

Tumor de Klatskin

Os tumores de Klatskin podem também ser chamados de colangiocarcinomas hilares por ocorrer na região hilar do fígado, mais especificamente, na junção dos ductos hepáticos direito e esquerdo. Quando se fala da maior prevalência desse tipo tumoral sobre os demais tumores de vias biliares, de forma alguma está se comparando com o universo de lesões neoplásicas, até porque representam apenas 2% das neoplasias malignas, sendo, portanto, considerados extremamente raros.

Destaca-se para maior prevalência da doença em países asiáticos. Alguns estudos correlacionam seu desenvolvimento a presença do parasita Opisthorchis viverrini, muito comum na Tailândia, por exemplo. A população de pacientes é caracterizada por sua maioria ser constituída de homens com faixa etária variando dos 50 aos 70 anos. Alguns fatores de risco que podem ser relacionados ao Tumor de Klatskin são:

  • Colangite esclerosante primária
  • Cistos de colédoco
  • Retocolite ulcerativa
  • Cálculos intra-hepáticos
  • Parasitoses: Opisthorchis viverrini e Clonorchis sinensis
  • Exposição à agente de contraste radiológico: tório

Lembre-se que coledocolitíase, cirrose hepática e hepatite pelos vírus B ou C não constituem fatores de risco para este tipo de lesão.

Diagnóstico

Ao pensarmos no Tumor de Klatskin, deve-se ter em mente a infinidade de diagnósticos diferenciais, facilitando assim, inclusive, a melhor interpretação de exames diagnósticos, porque o médico saberá o que está procurando:

  • Estenose iatrogênica da via biliar;
  • Carcinoma da vesícula biliar;
  • Síndrome de Mirizzi;
  • Litíase da via biliar principal;
  • Metástase tumoral para linfonodos hilares;
  • Colangite esclerosante primária.

Sabendo disto, para evitar confusão na determinação do diagnóstico mais adequado, algumas etapas devem ser seguidas (clique para ampliar):

tumor de klatskin

Vamos esclarecer algumas dúvidas acerca dos exames de imagem?


A ultrassonografia é o primeiro exame de imagem a ser solicitado ao avaliarmos um paciente com icterícia obstrutiva. Pode-se perceber nesses casos, vias biliares intra-hepáticas dilatadas + vias biliares e vesícula biliar sem dilatação. Vale destacar que apenas em poucos casos a massa tumoral é visualizada com esse tipo de imagem. O que já ocorre na colangiorressonância, que permite a identificação exata do local da obstrução biliar, indica invasão de vasos e do parênquima hepático, além de identificar a presença de metástase.

A tomografia computadorizada também pode ajudar na avaliação da ressecabilidade do tumor, sendo útil principalmente em serviços que não possuem a ressonância como ferramenta acessível. Ela se torna nesse quesito complementar a ultrassonografia, entretanto, de igual forma ela pode não evidenciar o tumor, sugerindo sua presença apenas pela dilatação das vias biliares intra-hepáticas.

A USG endoscópica, por sua vez, permite a identificação de colangiocarcinomas distais, bem como a invasão de linfonodos e vasos. Através dela também, pode-se realizar o exame citológico com um escovado da lesão. Dessa forma, pode-se diferenciar doença maligna de estenoses benignas do ducto biliar.

Tratamento

Quando se pensa em qualquer doença neoplásica, uma dúvida comum sempre paira no ar … Há possibilidade de cura?

Bom, ela só é possível quando realizada a ressecção completa do tumor, que só pode ser possível em 20 a 30 % dos pacientes. 50% dos pacientes já apresentam doença linfonodal quando no momento do diagnóstico e 10 – 20% doença a distância. Para o bom prognóstico pós-ressecção do tumor, deve-se avaliar:

  • Extensão do tumor na via biliar;
  • Envolvimento vascular;
  • Presença de atrofia de lobo hepático;
  • Presença de metástase a distância.

Mas, porque a avaliação da atrofia do lobo hepático é determinante para a realização do procedimento?

A presença de atrofia lobar intensa e rápida, indica comprometimento venoso, apontando para a necessidade de realização de hepatectomia, se o tumor for considerável ressecável.

E quando o tumor é ressecável?

Para responder essa pergunta, é mais fácil saber o que torna o tumor irressecável:

  • Risco cirúrgico proibitivo
  • Envolvimento bilateral dos canalículos biliares secundários
  • Metástase a distância
  • Envolvimento da artéria hepática própria / veia porta
  • Atrofia de um lobo com envolvimento de ductos biliares / veia porta contralateral

E como é a cirurgia?

Há cirurgiões que se limitam a ressecar das vias biliares com margens livres, outros incluem a hepatectomia parcial (hepatectomia central dos segmentos IV e V ou lobectomia esquerda/direta) em bloco. Porém, se o tumor envolver o ducto hepático esquerdo ou a placa hilar, o segmento I, também conhecido como lobo caudado, também deve ser ressecado.

Basicamente, a cirurgia envolve a colecistectomia seguida pela: identificação do colédoco, isolamento, ligadura e secção desta estrutura; dissecção da via biliar principal da veia porta e da artéria hepática; na sequência é realizada identificação, dissecção e isolamento dos duetos hepáticos direito e esquerdo para definição do local exato a se realizar a secção. Não se deve esquecer de realizar a linfadenectomia. As peças resultantes devem ser enviadas para congelação no peroperatório que determinará necessidade de extensão ou não da cirurgia. A reconstrução é realizada através da hepatojejunostomia em Y de Roux.

Com objetivo de reduzir a possibilidade de insuficiência hepática pós-operatória, pode-se realizar no pré operatório, se disponível, a embolização de ramo da veia porta ipsilateral ao ducto biliar comprometido, hipertrofiando o lobo contralateral.

A grande controvérsia da literatura paira sobre a indicação de drenagem biliar pré-operatória. Em geral, indicada para pacientes que evoluem com colangite aguda, porém não existe vantagem do seu uso nos demais pacientes, podendo inclusive aumentar a incidência de infecção pós-operatória.

Alguns estudos vem demonstrando bons resultados na realização de transplante hepático em tumores pequenos, menores que 3 cm.

Existe adjuvância e neoadjuvância?

Ainda em estudo com resultados controversos! Indicada a paliação, deve-se programar a realização da drenagem da via biliar, por via percutânea, endoscópica ou cirúrgica.

MAIS EM CIRURGIA: Como abordar paciente com lesão renal aguda no perioperatório?

Prognóstico

Infelizmente, a maioria dos pacientes com tumor de Klatskin apresenta o diagnóstico já em fase avançada da doença, com metástase a distância, invasão de estrutura vascular importante ou demais critérios de irressecabilidade presentes. Quando submetidos à cirurgia, pode-se esperar uma sobrevida de cerca de 5 anos. Aos restantes, pode-se considerar 6 a 12 meses.

Lembre-se!! O fator DETERMINANTE da sobrevida dos pacientes após a ressecção é a presença de margem livre + linfonodos negativos.

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Coelho JCU, Baretta GAP. Tumor de Klatskin. Sistema de Educação Médica Continuada a Distância. PROACI. Programa de Atualização em Cirurgia. Ciclo 1. Módulo 4. Pag 71-91.
  • Jamagin WR, Shoup M. Surgical management of cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis 2004; 24: 165-75.
  • Gores GJ. Cholangiocarcinoma: current concepts and insights. Hepatology 2003; 37: 961-69.
  • Burak K et al. Incidence and risk factors for cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 2004; 99: 523-6.
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