Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.
Continuamos hoje com nossa postagem especial sobre Tumor de Pancoast. Leia a parte 1 nesse link.
Compartimentos de acometimento do Tumor de Pancoast:
Anterior:
- Delimitação: do esterno a borda anterior do anterior do músculo escaleno anterior
- Estruturas relacionadas: veia subclávia, platisma, ECOM, veias jugulares
- Sintomas: dor irradiando para parede torácica anterior, trombose venosa
Médio:
- Delimitação: da borda posterior do músculo escaleno anterior a borda anterior do anterior do músculo escaleno médio
- Estruturas relacionadas: artéria subclávia, troncos do plexo braquial, nervo frênico, músculos escalenos anterior e médio
- Sintomas: dor e parestesia irradiando para o ombro e membro superior, trombose arterial, paralisia diafragmática
Posterior:
- Delimitação: Posterior a da borda posterior do músculo escaleno
- Estruturas relacionadas: músculo escaleno posterior, porção posterior da artéria subclávia, artéria vertebral, gânglio estrelado, cadeia simpática cervical, nervo torácico longo e nervos acessórios, forâme neural, corpos vertebrais
- Sintomas: dor na região axilar e porção medial do membro superior, síndrome de Claude-Bernard-Horner
Estadiamento (AJCC, 8ª edição -2018):
– Inclui os exames para estadiamento de qualquer neoplasia pulmonar (Tomografia de tórax, PET TC, Ressonância de crânio) além da ressonância de tórax ou angiorresonância (estudo de invasão vascular e nervosa)
- Na indisponibilidade de PET TC, realizar cintilografia óssea e tomografia de abdome e pelve
– Estadiamento mediastinal deve ser SEMPRE invasivo (mesmo com PET TC negativo), idealmente com mediastinoscopia (visto ao prognóstico desfavorável da doença N2/N3)
– Todos tumores de Pancoast são por definição T3 ou T4
- T3: Invasão da pleura parietal, parede torácica, nervo frênico, pericárdio parietal
- T4: Invasão do corpo vertebral ou canal espinhal, envolvimento dos vasos subclávios, envolvimento dos ramos superiores do plexo braquial (C8 ou acima)
Apesar de classificados como doença N3, o acometimento de linfonodos escalenos e supraclaviculares ipsilaterais ao tumor comportam-se como doença local, ou seja, N1 quando não houver acometimento mediastinal associado (N2)
TNM |
Estadiamento |
T3, N0, M0 |
IIB |
T3 N1-2, M0 |
IIIA |
T4, qualquer N, M0 |
IIIB |
Qualquer T, N3, M0 |
IIIB |
M1 |
IV |
Diagnósticos diferenciais:
- Neoplasias (tumores “Pancoast like” ou pancostóides): tumor primário da parede, mesotelioma pleural, tumores metastáticos, linfoma
- Tuberculose, aspergilose, actionomyces, equinococose, abscesso pulmonar
- Tumor pseudoinflamatório, amiloidose
- Pseudoaneurisma de carótida, hemangioma
Tratamento:
Intenção curativa
– Baseado na trimodalidade: Quimirradioterapia de indução (neoadjuvante) seguida de ressecção cirúrgica em bloco, após os resultados promissores evidenciados nos trials SWOG 9416 (2007)/ JCO 9806 (2008)
– Indução:
- Quimiorradioterapia idealmente concomitantes
- Diversos protocolos na literatura a depender de cada centro, com diversos quimioterápicos, doses, esquemas (todos baseados em platina) e doses de radioterapia
- Associada a baixa morbidade, maior taxa de ressecção completa, alta taxa de resposta patológica completa, baixa recorrência locorregional, melhora da sobrevida
- Reestadiamento com tomografia de tórax e abdome é realizado ao término da indução para os pacientes elegíveis a terapia cirúrgica
– Ressecção cirúrgica:
- Preparo pré-operatório: realizado como para qualquer outro tipo de neoplasia pulmonar, incluindo avaliação cardiopulmonar, função pulmonar (idealmente com difusão de CO2)
* Pode incluir USG doppler de vasos cervicais e grandes vasos caso haja o planejamento de ressecção arterial - Idealmente a ser realizado dentro de 4 a 6 semanas do término da neoadjuvância, evitando-se o pico de fibrose actínica que ocorre dentro de 2 a 3 meses da radioterapia
- Critérios de irressecabilidade:
– Metástases extratorácicas
– N2/N3 (Acometimento de linfonodos supraclaviculares ou escalenos IPSILATERAIS sem acometimento nodal mediastinal associado NÃO contraindicam a ressecção)
– Invasão corpo vertebral > 50%
– Acometimento nervoso superior a raiz de T1
– Infiltração do plexo braquial (perda motora)
– Acometimento traqueal /esofágico ou de outras estruturas mediastinais
– Baixa reserva cardiopulmonar - Princípios:
– Ressecção em bloco (R0), podendo incluir hemivertebrectomia / laminectomia, ligadura de veia subclávia, arterioplastia de artéria subclábvia
– Abordagem inicial da parede torácica, seguida da ressecção pulmonar anatômica com linfadenectomia mediastinal extensa
– Avaliar necessidade de reconstrução da parede torácica com próteses sintéticas (normalmente defeitos cobertos pela escápula não necessitam)
– Abordagem multidisciplinar (cirurgia torácica, ortopedia, neurocirurgia) - Técnicas cirúrgicas
– Abordagem posterior:
Shaw-Paulson (clássica): toracotomia posterolateral extensa
– Abordagem anterior: melhor abordagem do plexo braquial e vasos subclávios
Dartevelle: transclavicular
Grunenwald e Spaggiari: transmanubrial
Hemi-Clamshell: transesternal com extensão lateral
Masaoka: “alçapão” (trap door)
– Combinações, incluindo abordagem anterior e posterior, além de cirurgia torácica videoasssistida (VATS) e cirurgia robótica - Complicações (8 a 38%)
– Hemotórax, quilotórax
– Fuga aérea
– Atelectasia, pneumonia
– ISC, Empiema
– Arritimias, IAM
– Discinesia da parede torácica
– Trombose arterial/ venosa
– Fístula liquórica (cefaleia, meningite)
– Pneumoencéfalo
– Síndrome de Horner
– Necessidade de Ventilação mecânica prolongada
– Parestesias / paresias/ paralisias
– Neuralgia pós toracotomia
– Instabilidade da cintura escapular, alterações estéticas] - Adjuvância:
– Ainda em estudo, sendo empregada quimio (a exemplo do SWOG) ou radioterapia (a exemplo do JCO) como adjuvância
Intenção potencialmente curativa (pacientes não operáveis): quimiorradioterapia exclusiva
Intenção paliativa:
- Dor principal foco do tratamento
- Radioterapia paliativa é a principal modalidade
- Procedimentos cirúrgicos adjuntos: cordotomia, rizotomia seletiva posterior, mielotomia comissural, talatomia estereotática
Prognóstico:
– Recidiva pós terapia trimodal:
- Principalmente manifestando-se por metástases à distância (SNC [40 a 80%] e óssea)
- Locorregional (<30% com a terapia trimodal)
– Fatores de mau prognóstico: síndrome de Claude-Bernard-Horner, doença N2/N3, acometimento dos vasos subclávios, corpos vertebrais e costelas, ressecção incompleta (R1 ou R2), ressecção pulmonar não anatômica
– Sobrevida em 5 anos de 46 a 61% quando realizada trimodalidade
– Sobrevida em 5 anos de 0 a 6.25% nos pacientes submetidos apenas a tratamento paliativo
É médico e também quer ser colunista do Portal PEBMED? Clique aqui e inscreva-se!
Referências:
- Detterbeck FC. Changes in the Treatment of Pancoast Tumors. Ann Thorac Surg, 75, 2003. 1990–7pp
- Foroulis CN et al. Superior sulcus (Pancoast) tumors: current evidence on diagnosis and radical treatment. J Thorac Dis 2013;5(S4):S342-S358
- Panagopoulos N et al. Pancoast tumors: characteristics and preoperative assessment. J Thorac Dis 014;6(S1):S108-S115
- Nikolaos P et al. Therapeutic modalities for Pancoast tumors. J Thorac Dis 2014;6(S1):S180-S193. Rusch et al. Induction Chemoradiation and Surgical Resection for Superior Sulcus Non–Small-Cell Lung Carcinomas: Long- Term Results of Southwest Oncology Group Trial 9416 (Intergroup Trial 0160). JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. Vol 25, N3, 2007. 313-8 pp
- Kunitoh et al. Phase II Trial of Preoperative Chemoradiotherapy Followed by Surgical Resection in Patients With Superior Sulcus Non–Small-Cell Lung Cancers: Report of Japan Clinical Oncology Group Trial 9806. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY, N4 (2008). 644-49pp
- Kozower BD el col. Special Treatment Issues in Non-small Cell Lung Cancer Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2013; 143(5)(Suppl):e369S–e399S
- Tamura M et al. Current treatment paradigms of superior sulcus tumours. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 36 (2009) 747-53 pp