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Uma revisão sobre a infecção fúngica no sistema nervoso central

Tempo de leitura: 4 minutos.

A revista The Lancet Neurology publicou em abril de 2018 uma revisão sobre infecções fúngicas no Sistema Nervoso Central (SNC). O artigo discute os avanços ocorridos nos últimos cinco anos no tocante aos seguintes aspectos: epidemiologia, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento de tais infecções. Destaco as seguintes observações a cerca de cada um deles:

Epidemiologia:

  • Comum em pacientes imunossuprimidos, as infecções fúngicas do SNC são frequentemente associadas à infecção pelo vírus do HIV. Porém outras formas de imunossupressão, congênitas ou adquiridas, também as predispõem. São esperados aumentos em suas ocorrências devido ao crescimento do uso de terapias imunossupressoras em transplantes, neoplasias e doenças autoimunes;
  • Os casos em imunocompetentes decorrerem de inoculação direta durante procedimentos cirúrgicos, uso de medicações e dispositivos contaminados, ou via exposição maciça ao agente infeccioso. Há ainda a descrição de pacientes supostamente imunocompetentes nos quais anticorpos contra o fator estimulador de colônia de granulócitos e macrófagos podem ter favorecido seu adoecimento;
  • Determinados fungos com distribuição restrita a determinadas partes do globo podem ter sua presença pode afetada por movimentos migratórios, desastres naturais (como tsunamis) e uso de antifúngicos na agricultura. Esse último caso, também contribui para a ocorrência de resistência medicamentosa.

Manifestações clínicas:

Como forma de auxiliar na investigação diagnóstica, os autores caracterizam o quadro clínico a partir de três grupos: hifas (espécies Aspergillus e não-Aspergillus), leveduras (Cryptococcus, Cândida e outros) e fungos dismórficos. Deve-se observar que tal classificação é uma simplificação, havendo particularidades inerentes aos pacientes (se imunocompetentes ou imunossuprimidos) e a cada espécie de fungo. Esses contextos influenciam na apresentação clínica observada.

  • As hifas usualmente acessam o Sistema Nervoso Central por via hematogênica a partir de um sitio primário de infecção (Ex.: Aspergillus em infecção pulmonar) ou por contiguidade (Ex.: Rhizopus e outros fungos da ordem Mucorales em infecções paranasais). Uma vez no SNC manifestam-se principalmente pela formação de abscessos;
  • As leveduras também costumam alcançar o SNC por via hematogênica, tanto a partir de infecções primárias (Ex.: Cryptococcus e infecções pulmonares) quanto por quadros disseminados (Ex.: Cândida). Diferentemente do grupo anterior, elas determinam com mais frequência quadros de meningoencefalite;
  • Os fungos dismórficos têm apresentação clínica diversa (Ex.: Coccidioides causando meningite e Paracoccidioides levando a formação de granulomas cerebrais e espinhais).

Diagnóstico:

  • A cerca da punção lombar, o artigo traz observações que podem contribuir para maior positividade em sua análise e que não devem ser desconsideradas: centrifugação do líquor, realização de exame microscópico direto e incubação pelo tempo adequado;
  • O teste de sensibilidade antifúngica é recomendado;
  • Sobre a avaliação histopatológica, o texto reforça a coloração com ácido periódico de Schiff (PAS) e de Gomorimetenaminade prata; e a pesquisa de características específicas de cada espécie. Já sobre técnicas imunohistoquímicas, apesar de disponíveis, ainda faltam dados sobre seu emprego em tais situações;
  • Testes sorológicos e moleculares estão disponíveis para diversas infecções fúngicas. Entretanto, seu uso para a pesquisa desses mesmos agentes no líquor ainda carece de mais evidências. O aprimoramento dessas técnicas e sua ampla utilização são promissores;
  • Os métodos de imagem, preferencialmente a Ressonância Magnética, são úteis na pesquisa diagnóstica e de complicações. Seus achados refletem o padrão de acometimento discutido a pouco, quando foram consideradas as manifestações clínicas. Enquanto nas infecções por hifas predominam as lesões focais, nas infecções causadas por leveduras o achado mais comum é a presença de espessamento meníngeo. Tanto na sessão anterior quanto nessa, vale o mesmo lembrete: há particularidades inerentes a cada espécie de fungo, aos pacientes e a forma de invasão do SNC que influenciam nas alterações de imagens observadas (Ex.: dilatação dos espaços de Virshow-Robin na criptococose, acometimento de estruturas paranasais e hemorragias nos casos de murcomicose);
  • Diante desse cenário, no qual métodos que dispensam a necessidade de biópsia não estão amplamente disponíveis, os autores apontam o uso de estereotaxia como forma de minimizar seus riscos.

Tratamento

  • As opções farmacológicas incluem: Voriconazol (Ex.: aspergilose), Fluconazol (Ex.: aoccidioidomicose), Flucitosina (Ex.: criptococose em combinação com Anfotericina B), Anfotericina B (Ex.: candidíase) e Sulfametoxazol-trimetroprim (Ex.: caracoccidioidomicose). Os autores destacam a formulação lipídica da Anfotericina B como uma opção mais segura à apresentação convencional;
  • A abordagem cirúrgica pode ser necessária não apenas para o diagnóstico, mais também para o tratamento de lesões com efeito de massa e complicações: hidrocefalia, aneurismas micóticos e aumento da pressão intracraniana.

As infecções do SNC não são frequentes, mas são graves e demandam pronto reconhecimento com vistas à garantia de um melhor prognóstico. Desafios a serem encarados dizem respeito, principalmente, ao aprimoramento das técnicas diagnósticas, com ênfase em sua agilidade, e da terapêutica, incluindo o enfrentamento da resistência medicamentosa.

Sugestão de leitura

*  PANACKAL, AA.; WILLIAMSON, PR. Fungal infections of the central nervous system. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology, 2015, v. 21(6), Neuroinfectious Disease, p. 1662-1678, 2015.

Autora: 

Referência:

* SCHWARTZ, S.  et al. Advances in the diagnosis and treatment of fungal infections of the CNS. The Lancet Neurology, v. 17(4), p. 362-372, 2018.

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