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Uma vez com refluxo, qual a melhor opção cirúrgica?

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A doença do refluxo gastroesofágico (GERD) é multifatorial e devido a isso possuímos diversos questionamentos sobre suas modalidades terapêuticas. Sem dúvida as diretrizes das diferentes sociedades divergem quanto às indicações cirúrgicas em diversas situações as quais ainda não possuímos um elevado grau de evidência científica.

A popularização da cirurgia laparoscópica impulsionou o tratamento da doença do refluxo. Além da melhor visualização do campo operatório, há uma grande diminuição do trauma cirúrgico, visto que as cirurgias convencionais do hiato esofágico necessitam de grandes afastadores que cursam com muita dor no pós-operatório.

De certa maneira, os achados iniciais de centros únicos, fez com que a cirurgia de Nissen (válvula de 360°), fosse praticamente considerada a cirurgia a ser realizada para DRGE. A justificativa para isto é que a válvula total seria mais capaz de evitar o refluxo patológico.

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Com esta grande proporção de válvulas totais sendo realizadas, começou também a surgir um grande número de complicações como disfagias, sensações de distensão gástrica e a inabilidade para eructar.

Assim começou um movimento para reanálise dos dados sobre válvulas parciais e algumas revisões sistemáticas foram incapazes de provar que a válvula total era superior no controle do refluxo que as válvulas parciais e ainda as válvulas parciais se provaram com menos complicações associadas. E assim uma série de trabalhos surgiram no intuito de dirimir este questionamento.

Neste contexto, um grupo da Suécia produziu um estudo prospectivo, randomizado para comparar válvulas parciais posteriores 270° com válvulas 360°.

Uma vez com refluxo, qual a melhor opção cirúrgica

Métodos

Estudo prospectivo de centro único entre novembro de 2001 a janeiro de 2006, onde foram incluídos 456 pacientes randomizados entre válvula total (n=227) e válvula parcial (n=229). Todos os pacientes responderam aos mesmos questionários de qualidade em doenças gastrointestinais e sobre disfagia. O desfecho primário a ser analisado foi disfagia para sólidos e líquidos, enquanto os desfechos secundários foram qualidade de vida, sintomas de refluxo e uso de IBP, com 15 anos de acompanhamento.

Resultados

Após as perdas de acompanhamento e exclusões a análise final pode ser feita em 310 pacientes 159, haviam feito válvulas parciais e 151 válvulas total. Os dados demográficos eram semelhantes entre os grupos e o tempo médio de observação foi 16 anos. Nos dois primeiros anos de observação após a cirurgia a válvula parcial possui um discreto melhor índice para disfagia, quando comparada a válvula total.

Na observação dos questionários de disfagia aos 15 anos não houve diferença estatística. Quanto a análise do questionário SF-36 e GSRS, que analisa diversos domínios de doenças gastrointestinais, houve uma grande melhora da qualidade de vida, principalmente no domínio sobre refluxo,  logo após a cirurgia quando comparada aos questionários pré-operatórios, sem que tenha ocorrido diferença entre os grupos. O interessante foi notar que esta melhoria perdura ao longo dos anos.

Discussão

Este estudo foi capaz de demonstrar que independente do tipo de válvula utilizado (270° ou 360°), as  melhorias são duradouras e mantidas no longo período de observação. Não houve grandes diferenças no longo prazo inclusive para as complicações relacionadas à cirurgia.

Apesar do estudo ter sido desenhado para acompanhar queixas de disfagia, não houve uma grande diferença nos sintomas após o 20 ano de observação. Uma das possíveis explicações seria que a válvula total possa sofrer um período de adaptação e afrouxamento ao longo dos anos que justificasse esta melhoria de sintomas.

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Em conclusão, este ensaio clínico demonstrou que tanto as válvulas parciais quanto as totais apresentam resultados semelhantes ao longo prazo, sendo que a válvula parcial apresenta resultados discretamente melhores nos 2 primeiros anos no que tange a disfagia.

Para levar para casa

Este é mais um estudo que corrobora que as válvulas parciais possuem semelhante capacidade de controle do refluxo que as válvulas totais. O tipo de válvula a ser empregada deve ser individualizada para cada paciente e fatores que não foram utilizados neste estudo como idade e peristalse do esôfago, podem influenciar o cirurgião nesta decisão.

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# Analatos A, Håkanson BS, Ansorge C, Lindblad M, Lundell L, Thorell A. Clinical Outcomes of a Laparoscopic Total vs a 270° Posterior Partial Fundoplication in Chronic Gastroesophageal Reflux Disease: A Randomized Clinical Trial [published online ahead of print, 2022 Apr 20]. JAMA Surg. 2022. DOI: 10.1001/jamasurg.2022.0805.
Referências bibliográficas:

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