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Update no manejo da Rinossinusite Bacteriana em adultos

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Em janeiro de 2017, um conjunto de otorrinolaringologistas experientes publicaram as diretrizes da Sociedade Brasileira de Rinologia sobre a instituição da antibioticoterapia na Rinossinusite Bacteriana Aguda em adultos. Neste documento, assim como em outras revisões e guidelines prévios, a preocupação com o uso indiscriminado dos antimicrobianos por especialistas e não especialistas para o tratamento da rinossinusite aguda (RSA) bacteriana não-complicada torna-se um objetivo comum.

De acordo com o último guideline da Academia Americana de Otorrinolaringologia, a RSA caracteriza-se por até 4 semanas de secreção purulenta acompanhada de pressão/dor em face e/ou obstrução nasal. A diferenciação entre etiologia viral ou bacteriana é presumida se os sintomas duram até 10 dias e/ou não apresentam piora após 5-7 dias. Segundo o European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps em 2012, febre > 380C, PCR e VHS elevados também são incluídos nos critérios diagnósticos de RSA bacteriana não-complicada. Importante afirmar que a presença de dor/pressão facial isolada, sem a presença de secreção francamente purulenta, não caracteriza diagnóstico de RSA.

Nas situações agudas, em que há suspeita de etiologia bacteriana, a solicitação de imagem radiológica (RaioX ou TC) só deverá ser instituída na suspeita de complicação (ex.: oftalmológica, neurológica ou acometimento de tecido mole).

Nos casos diagnosticados como infecções de vias aéreas, RSA virais e mesmo em casos selecionados de RSA bacterianas (ex.: situações em que o acompanhamento do paciente pode ser garantido), o tratamento conservador com a instituição de analgésicos, corticoides nasais e lavagem com solução salina, deverá ser iniciado. Entretanto, se houver piora dos sintomas após sete dias do início do diagnóstico, a antibioticoterapia poderá ser iniciada. Assim como nas formas graves com sintomas muito intensos (febre >38 oC e dor em face), pacientes imunossuprimidos e outras comorbidades (insuficiência renal crônica, diabetes, cardiopatias, insuficiência hepática, doença pulmonar crônica).

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Nos casos em que o tratamento antimicrobiano será iniciado, a Amoxicilina continua o antibiótico preferencial em pacientes sem suspeita ou confirmação de resistência bacteriana e sem uso de antibiótico prévio nos últimos 30 dias, para o mesmo quadro. A associação com Clavulanato deverá ser considerada nos casos com bactérias produtoras de ß-lactamase (considerar efeito gastrointestinal em 1-10% doas casos). Ambos, com duração de sete a 14 dias.

Nos pacientes alérgicos aos ß-lactâmicos, considerar a Claritromicina como primeira escolha, lembrando de sua contra-indicação em pacientes com uso concomitante de estatinas. Em pacientes sem história de anafilaxia com penicilina, a Axetil-Cefuroxima poderá ser considerada. Em relação às quinolonas, em nov 2016, o Food and Drug Administration publicou a não recomendação de sua a prescrição a pacientes com RSA bacteriana quando houver outras opções de tratamento antimicrobiano, pois os riscos superam os benefícios nesses casos.

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Nos casos considerados como falha terapêutica, ou seja, ausência de resposta ou piora clínica após 48-72 horas de tratamento, doses maiores das penicilinas, quinolonas e a Clindamicina podem ser consideradas.

Casos recorrentes, caracterizados com quatro ou mais episódios por ano de RSA e/ou na Rinossinusite Crônica (RSC), caracterizada por sintomas persistentes por mais de 12 semanas (com documentação por Nasoendoscopia ou TC), outras condições associadas devem ser consideradas, tais como: asma, fibrose cística, discinesia ciliar, além da presença de poilpose nasal e a consideração de realização de teste alérgico. Mesmo nesses pacientes, o uso de salina fisiológica, analgésicos e corticoides nasais está indicada.

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Referências:

  • Rosenfeld RM et al. Clinical Practice Guideline (Update): Adult Sinusitis Executive Summary. Otolaryngology–Head and Neck Surgery 152(4): 598-609.
  • Anselmo-Lima et al. Consenso Rinossinusites: evidências e experiências 18 e 19 de outubro de 2013 – São Paulo. Braz J Otorhinolaryngol. 2015;81(1 Supl. 1):S1-S49.
  • Mion O et al. EXPERT OPINION 2017 ANTIBIOTICOTERAPIA PARA RINOSSINUSITE AGUDA BACTERIANA EM ADULTOS. Academia Brasileira de Rinologia Jan 2017.

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