Uso da emulsão lipídica na intoxicação por anestésicos locais

Os anestésicos locais são lipossolúveis, e quanto maior a sua lipossolubilidade, maior a sua ligação com os tecidos e maior a sua toxicidade.

A intoxicação por anestésicos locais (AL) é uma complicação relacionada à anestesia proveniente principalmente da injeção de altas concentrações e volumes de um determinado anestésico local, como também pela injeção intravascular inadvertida durante a realização de um bloqueio anestésico.

Os bloqueios regionais anestésicos mais relacionados à intoxicação por anestésicos locais, são aqueles onde a vascularização da região é bastante rica ou a região corresponde à localização de grandes vasos, como no caso de bloqueios peridurais ou bloqueios do plexo braquial. 

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A absorção maciça de anestésico local ou a injeção intravascular inadvertida, pode levar a complicações gravíssimas, dependendo do tipo de anestésico utilizado e do volume injetado, podendo evoluir para parada cardiorrespiratória e óbito. Além de causas técnicas, existem pacientes que são mais suscetíveis à intoxicação por AL, como, por exemplo, hepatopatas, pacientes em acidose metabólica, doenças cardíacas pré-existentes como arritmias, infarto e distúrbios de condução, e extremos de idade. 

A incidência é de um para cada mil pacientes e está bastante relacionada à falta de profilaxia e o não seguimento de protocolos de segurança durante o procedimento.  

Close de médico aplicando anestésicos locais

Itens de segurança para realização de um bloqueio regional 

  1. Monitorização constante e adequada para cada procedimento; 
  2. Uso de anestésicos mais seguros como a ropivacaína; 
  3. Uso de adrenalina quando não contraindicada;
  4. Uso de concentrações e volumes baixos;
  5. Aspiração intermitente durante a injeção;
  6. Contato verbal e visual constante com o paciente durante a injeção do anestésico;
  7. Equipe devidamente treinada para a realização do bloqueio;
  8. Bloqueio realizado apenas por profissionais anestesistas.

Atualmente, o desenvolvimento de técnicas adjuvantes como o uso de ultrassom, o uso de cateter e a existência de monitorização complexa utilizada durante o procedimento, fizeram diminuir de forma significativa, a incidência dessa complicação. 

A intoxicação por AL apresenta vários sinais e sintomas especialmente a nível de sistema nervoso e cardiovascular. Gosto metálico na boca, desorientação, zumbido, fala arrastada e convulsão são alguns dos sinais e sintomas nervosos encontrados nos pacientes. Arritmias, distúrbios de condução, alterações da pressão arterial e parada cardíaca são sintomas cardiovasculares causados por intoxicação por AL. 

A parada cardíaca advinda da intoxicação por anestésicos locais tem uma característica peculiar, e se dá pela impregnação das fibras miocárdicas, fazendo com que sua duração seja muito prolongada, podendo chegar até uma hora de duração, portanto em casos de parada cardíaca derivado dessa complicação, as manobras de ressuscitação devem ser mantidas, mesmo sem resposta por um período aproximado de uma hora initerruptamente. 

Uma das opções terapêuticas, em caso de parada cardíaca por intoxicação por anestésicos locais, além do protocolo de manobra de ressuscitação cardiovascular, é o uso concomitante da emulsão lipídica.  

Os anestésicos locais são lipossolúveis, e quanto maior a sua lipossolubilidade, maior a sua ligação com os tecidos e maior a sua toxicidade. A emulsão lipídica utilizada nesses casos, serve como um meio lipídico de grande volume que carreia a droga para fora dos tecidos por ela impregnados. A emulsão lipídica por ser um meio altamente concentrado com lipídios, atua como um compartimento capaz de coletar essas drogas lipossolúveis, atraindo-as para seu complexo lipofílico e diminuindo a sua biodisponibilidade. 

Uma outra função secundária da emulsão lipídica nesses casos é a capacidade que ela tem de aumentar o substrato energético do miocárdio e também de aumentar o cálcio intracelular, melhorando a função dos miócitos a nível cardíaco. 

O tratamento com o uso da emulsão lipídica a 20% deve ser feito concomitante às manobras de ressuscitação cardiopulmonar, sendo que estas devem ser mantidas continuamente até o pronto reestabelecimento cardiovascular. É contraindicado em casos de pancreatite aguda, IAM, hepatopatias e sepse grave, porém seu custo-benefício nesses casos, deve ser avaliado.  

A emulsão lipídica pode ser administrada via acesso periférico, se possível de grosso calibre. A dose inicial de ataque é de 1,5 ml/Kg EV em bolus, durante 1 minuto. Após a dose de ataque iniciar a manutenção com uma infusão de 0,25 ml/Kg/min. Caso não haja resposta após 5 minutos, repetir a dose de ataque por duas vezes no intervalo de cinco minutos cada e aumentar a manutenção para 0,5 ml/Kg/min. A dose bolus inicial pode ser repetida, caso não haja resposta efetiva, a cada 5 minutos. 

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É recomendado que não ultrapasse a dose máxima de 10 ml/Kg ou 400 ml em 20 minutos. 

O tratamento descrito acima é o protocolo recomendado pela American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine nos casos de colapso cardiovascular por intoxicação por anestésicos locais. 

Algumas complicações relacionadas ao uso dessa técnica incluem pancreatite aguda, embolia gordurosa, hiperlipidemia, alterações de coagulação e lesão hepatoesplênica. 

A prevenção ainda é o melhor tratamento para esses casos. 

Vale lembrar que a intoxicação por AL pode ocorrer sempre que se utiliza essa técnica anestésica, mesmo nas condições adequadas para a sua realização. 

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Referências bibliográficas: Ícone de seta para baixo
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