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Uso de amoxicilina para o tratamento de infecções torácicas em crianças apresenta poucos efeitos

Tempo de leitura: 5 min.

A resistência a antibióticos é uma ameaça global à saúde pública. Os antibióticos são muito comumente prescritos para crianças que apresentam infecções não complicadas do trato respiratório inferior (INCTRI), mas há poucas evidências de ensaios clínicos randomizados sobre sua eficácia, tanto geral quanto entre os principais subgrupos clínicos.

Um ensaio clínico randomizado controlado por placebo e recentemente publicado no jornal The Lancet concluiu que é improvável que a amoxicilina prescrita para INCTRI em crianças seja clinicamente eficaz, tanto em geral quanto para subgrupos-chave para os quais os antibióticos são comumente prescritos. De acordo com os pesquisadores envolvidos no estudo, a menos que haja suspeita de pneumonia, os pediatras devem fornecer conselhos sobre prevenção, mas não prescrever antibióticos para a maioria das crianças que apresentem infecções torácicas. A pesquisa, denominada “Antibiotics for lower respiratory tract infection in children presenting in primary care in England (ARTIC PC) foi financiada pelo National Institute for Health Research (NIHR), conduzida por pesquisadores da Universidade de Southampton e apoiada por centros nas Universidades de Bristol, Oxford e Cardiff, Reino Unido. O ARTIC PC é considerado o maior ensaio randomizado controlado com placebo do antibiótico amoxicilina para o tratamento de INCTRI em pediatria.

Metodologia

O ARTIC PC foi um estudo duplo-cego, randomizado e controlado por placebo realizado em 56 clínicas gerais na Inglaterra. As crianças elegíveis tinham idades entre 6 meses e 12 anos e se apresentaram na atenção primária com INCTRI aguda, julgada como tendo origem infecciosa, em que não havia suspeita clínica de pneumonia, com sintomas por menos de 21 dias. A amoxicilina foi o antibiótico eleito para o estudo porque é usado como primeira escolha em INCTRI e, com os níveis atuais de resistência intermediária, deve abranger a maioria dos organismos suscetíveis.

Os pacientes foram designados aleatoriamente em uma proporção de 1:1 para receber amoxicilina 50 mg/kg/dia ou suspensão oral de placebo, em três doses divididas por via oral, por 7 dias. Pacientes e investigadores ficaram cegos para a atribuição de tratamento. O desfecho primário foi a duração dos sintomas classificados como moderadamente ruins ou piores por até 28 dias ou até a resolução dos sintomas. Os pais mantiveram um registro de sintomas e atividades diárias (incluindo dias longe do trabalho para os pais) usando um diário validado por, pelo menos, 1 semana e depois disso, enquanto os sintomas persistiram, por até 4 semanas após a randomização. Os itens do diário registravam a gravidade dos seguintes sintomas: tosse, catarro, dispneia, sibilância, congestão nasal ou rinorreia, alterações do sono, mal-estar geral, febre e interferência nas atividades normais. Cada sintoma foi pontuado de 0 a 6: (0 = nenhum problema, 1 = muito pouco problema, 2 = pequeno problema, 3 = moderadamente ruim, 4 = ruim, 5 = muito ruim e 6 = tão ruim quanto poderia ser). Se o diário não fosse devolvido, um pequeno questionário era enviado pelo correio e, se esse não fosse reenviado, era realizada uma ligação telefônica. Todos os pacientes foram solicitados a retornar a suas práticas após 1 mês com os frascos de medicamentos para avaliação do uso e revisão clínica. O desfecho primário e a segurança foram avaliados na população com intenção de tratar.

Para amostragem microbiológica, foram realizados swabs orofaríngeos, devido às altas taxas de coleta e aceitabilidade desse método por crianças. Para pais e crianças que demonstraram interesse no swab, o exame foi coletado  e analisado em um laboratório central usando PCR multiplex. 

Resultados

No período entre 9 de novembro de 2016 e 17 de março de 2020, 1460 participantes foram avaliados para elegibilidade, sendo incluídas 432 crianças (sem incluir seis que retiraram a permissão para o uso de seus dados após a randomização) aleatoriamente designadas para o grupo “antibiótico” (n = 221) ou para o grupo “placebo” (n = 211). Cinquenta e quatro por cento (233/432) dos participantes eram do sexo masculino e 199/423 (46%) eram do sexo feminino, com uma idade mediana de 3,2 anos (intervalo interquartílico [IIQ] 1,6 – 5,7). Cinquenta e cinco participantes (13%) tinham uma comorbidade. Dados completos para a duração dos sintomas estavam disponíveis para 317 (73%) pacientes. Os dados escassos foram imputados para a análise primária. 

As durações médias de sintomas moderadamente ruins ou piores foram semelhantes entre os grupos: 5 dias, (IIQ 4 – 11) no grupo “antibiótico” versus 6 dias (IIQ 4 – 15) no grupo “placebo”; razão de risco 1,13 (intervalo de confiança de 95% [IC 95%] 0,90 – 1,42). Não foram observadas diferenças para o desfecho primário entre os grupos de tratamento nos cinco subgrupos clínicos pré-especificados: sinais torácicos, febre, indisposição, expectoração ou roncos e taquipneia. As estimativas da análise de caso completo e uma análise por protocolo foram semelhantes à análise de dados imputada. Apenas quatro crianças no grupo “placebo” e cinco no grupo “antibiótico” necessitam de avaliação adicional no hospital. Os custos para os pais, como o tempo necessário para se ausentar do trabalho ou o custo de medicamentos sem receita, foram muito semelhantes em ambos os grupos.

A análise microbiológica documentou números semelhantes de potenciais patógenos bacterianos e virais. Foi identificado um pequeno número (dois no grupo “placebo” e cinco no grupo “antibiótico”) de patógenos bacterianos que não deveriam responder à amoxicilina ou não estavam implicados em INCTRI (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis, Streptococcus pyogenes e Fusobacterium necrophorum). Não houve evidência de um efeito diferencial dos antibióticos quando as bactérias sensíveis à amoxicilina (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Streptococcus pneumoniae) estavam presentes. 

Conclusão

O estudo descreve que o antibiótico amoxicilina não forneceu um benefício clinicamente importante para a duração dos sintomas entre crianças que apresentaram INCTRI nem nos principais subgrupos clínicos que os médicos comumente a prescrevem, isto é, pacientes com sinais torácicos, febre, indisposição, expectoração ou roncos e taquipneia.

Esses resultados insinuam que os antibióticos não fornecem um benefício clinicamente importante, em média, para a redução nem para a gravidade dos sintomas. Para os pesquisadores, a questão permanece se há algumas crianças que recebem um benefício significativo, mas o benefício é diluído por um grande número de crianças que não recebem nenhum benefício. Os desfechos de análise de subgrupo sugerem que nenhum dos grupos especificados acima tinha probabilidade de obter benefícios substanciais em termos de melhora sintomática com antibióticos, embora não houvesse o poder de excluir benefícios mais moderados. Por outro lado, o benefício médio dos antibióticos na população em geral pode ser ainda mais fraco do que o mostrado por esses resultados.

Os dados desse estudo e de investigações prévias sugestionam que, a menos que haja suspeita de pneumonia, os pediatras devem informar qual curso de doença esperar e quando seria necessário tratar, mas não prescrever antibioticoterapia de imediato para a maioria das crianças que apresentam INCTRI e que não seja pneumonia. O uso corriqueiro e excessivo de amoxicilina para tratar INCTRI sem suspeita de pneumonia provavelmente não ajuda e pode ser prejudicial, podendo ocasionar efeitos colaterais e levar ao desenvolvimento de resistência antimicrobiana, uma das maiores ameaças à saúde pública futura. 

Autor (a):

Referências bibliográficas:

  1. Little P, Francis NA, Stuart B, et al. Antibiotics for lower respiratory tract infection in children presenting in primary care in England (ARTIC PC): a double-blind, randomised, placebo-controlled trial [published online ahead of print, 2021 Sep 22]. Lancet. 2021;S0140-6736(21)01431-8
  2. University of Bristol: Largest trial of antibiotic amoxicillin for treating chest infections in children finds little effect [Internet]. University of Bristol; 28/092021. [acesso em16/10/2021]. Disponível em: http://www.bristol.ac.uk/news/2021/september/largest-trial-of-antibiotic-amoxicillin-.html 
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Publicado por
Roberta Esteves Vieira de Castro

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