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Uso de novos anticoagulantes orais (NOAC) no pré-operatório

Tempo de leitura: 3 minutos.

Os novos anticoagulantes orais (NOAC ou DOAC) são drogas cada vez mais utilizadas na prática clínica. Recentemente, o Professor André Durães fez um excelente revisão sobre o assunto em nosso portal. Hoje, vamos resumir um artigo que saiu este mês no JAMA Surgery, no qual foram discutidos aspectos relacionados ao uso dos NOAC em pacientes com indicação cirúrgica. Os autores realizaram uma revisão sistemática e trouxeram resposta a 5 perguntas frequentes:

1.Quais pacientes são candidatos aos NOAC?

Esse foi o tema da revisão clínica de nosso portal. De modo resumido, há indicação para NOAC nos pacientes com prevenção de TVP em pós-operatório de artroplastia (quadril e joelho); tratamento de TVP e TEP; prevenção de AVC em pacientes com FA (e aqui a grande observação: FA não valvar, isto é, sem lesão mitral reumática, sem prótese mecânica e sem trombofilia).

2.Quando o NOAC deve ser suspenso no pré-operatório?

É talvez o aspecto mais importante da revisão. A resposta depende do risco de sangramento do procedimento e da meia-vida do fármaco. Uma informação importante é que a suspensão do NOAC não gera efeito rebote, isto é, não há risco maior de AVC/TEP, mas apenas o retorno ao risco esperado para a doença de base. Isso é diferente de quando usamos antídotos, no qual o risco aumenta com o fármaco.

Risco Sangramento

É dividido em dois grupos: baixo (menor) versus intermediário+alto (maior). O autor sugere como fonte uma diretriz recente da ACC, na qual existe uma descrição para cada tipo de procedimento cirúrgico. Nós montamos uma tabela com as situações que mais comumente geram dúvidas:

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*Ao contrário do artigo usado como referência, alguns autores colocam vitrectomia e cirurgias no olho posterior como maior risco.

Um aspecto muito destacado é que para anestesia axial, peri ou raqui, o risco é alto e a abordagem é a mesma dos procedimentos cirúrgicos de alto risco. Há autores, inclusive, que são ainda mais conservadores e recomendam suspender NOAC 5 dias antes.

Fármaco

O prazo de suspensão depende do tipo de agente e da função renal.

  • Função Renal Normal
    Menor Risco Sangramento: 24h
    Maior Risco Sangramento: 48-72h
  • TFGe 30-50 ml/min
    Inibidores fator Xa: mantém mesma recomendação
    Dabigatrana: aumente o prazo de suspensão em 24-48h, ficando assim:
    Menor Risco Sangramento: 48-72h
    Maior Risco Sangramento: 72-96h
  • TFGe 15-30 ml/min
    Inibidores fator Xa: +72h
    Dabigatrana: +96-120h
  • TFGe < 15 ml/min e/ou diálise
    Não há recomendação para uso de NOAC

3.O que fazer se a cirurgia for urgente?

Os testes laboratoriais para medir a atividade dos NOAC na circulação não estão disponíveis no dia-a-dia. Por isso, o ideal é adiar o procedimento cirúrgico em 24h. Se for uma emergência com risco de vida imediata, a dabigatrana já dispõe de antídoto comercializado, o idarucizumab.

Já o antídoto para inibidores do fator Xa ainda está nos estudos finais, o chamado andexanet. Existem também trabalhos com os concentrados de fatores protrombínicos, mas com amostras pequenas e resultados ainda não definitivos.

4.Há recomendação para ponte com heparina?

Ao contrário da varfarina, com os NOAC não está recomendada para ponte com heparina no pré-operatório.

5.Quando reiniciar os NOAC?

A resposta definitiva é individualizada, pois depende dos riscos da cirurgia, condições clínicas do paciente e hemostasia. O início de ação dos NOAC é muito rápido, e em cerca de 3 horas após dose oral já há anticoagulação plena.

Por isso, o momento de retorná-los segue a mesma lógica das heparinas de baixo peso molecular. Em pacientes com boa hemostasia e clinicamente estáveis, 24h (menor risco) a 48h (maior risco) após o procedimento costuma ser o intervalo mais comum.

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Autor: 
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