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Uso de quetamina em pacientes com traumatismo craniano severo

Uso de quetamina em pacientes com traumatismo craniano severo

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Pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE) necessitam de um atendimento inicial específico e criterioso para que menos complicações possam ocorrer, e nesse cenário, uma sedação e analgesia eficazes são primordias para otimizar o conforto e diminuir o estresse físico metabólico desses pacientes e consequentemente promover uma boa evolução com menos tempo de ventilação mecânica e permanência hospitalar.

Nesses pacientes a sedação possui um papel fundamental em vários aspectos como o controle da ansiedade, da dor, do desconforto e da agitação, assim como uma melhor adaptação a ventilação mecânica. Do ponto de vista do sistema neurológico, a sedação irá contribuir para a redução do metabolismo cerebral promovendo uma maior tolerância cerebral a isquemia e também promovendo o controle da pressão intracraniana, da temperatura e de convulsões.

Os estudos atuais em relação ao uso de agentessedativos em pacientes criticamente enfermos, não apresentam na maioria das suas amostragens, pacientes com trauma cerebral grave e pela falta de evidências científicas sólidas, o Brain Trauma Foundation guideline, não recomenda o uso de determinados agentes sedativos ou a associação de determinados agentes sedativos nesses pacientes específicos. Esse artigo visa interrogar o uso da quetamina como opção de droga sedativa e analgésica em pacientes com TCE grave.

Leia também: Traumatismo craniano grave: direcionamento melhor da limitação terapêutica de suporte de vida?

Uso de quetamina em pacientes com traumatismo craniano severo

Pacientes com TCE grave

Pacientes graves em tratamento intensivo e acoplados ao respirador mecânico, necessitam de sedação adequada, porém uma analgesia eficaz é a conduta mais importante para a boa evolução desses pacientes. Pacientes nessas condições que estão com a dor controlada são muito mais adaptáveis ao respirador mecânico, necessitando de muito menos sedação, pois o estímulo álgico é muito mais intenso que a necessidade de adormecer o paciente. Atualmente o manejo desses pacientes está mais voltado para uma excelente analgesia e conforto do que a própria sedação em si e estudos demonstram que o foco na analgesia determina menor tempo no respirador mecânico, menos tempo de internação na unidade intensiva além de permitir uma manipulação precoce do paciente com diminuição dos custos hospitalares. Porém, pacientes com TCE grave, não podem seguir esse princípio, uma vez que o trauma cerebral determina condições adversas como alterações do metabolismo cerebral com desenvolvimento de agitação e delírio que contribuem para complicações sistêmicas e locais como hipóxia, hipertensão arterial, hipercapnia, hipertermia, aumento da pressão intracraniana, isquemia cerebral, entre outras. Devido a essas questões, os pacientes com TCE grave, também necessitam de uma sedação mais intensa para melhor evolução clínica.

Sedação adequada

Não existe nenhum protocolo oficial de sedação em pacientes com TCE grave. A conduta está baseada no conhecimento clínico e farmacológico das drogas, conhecimento científico disponível na literatura e senso comum clínico dos profissionais. O processo de analgesia e sedação nesses pacientes é um processo dinâmico que se altera constantemente com a evolução clínica de cada paciente, por isso o conhecimento da farmacodinâmica e segurança das drogas escolhidas é fundamental. Estratégias de tratamento devem ser previamente estabelecidas para que níveis satisfatórios de sedação e analgesia sejam alcançados com menos efeitos deletérios possíveis.

A quetamina

A quetamina é primariamente um antagonista dos receptores N-metil-d-aspartato, agindo também nos receptores opioides e muscarínicos. Tem metabolização hepática e excreção renal. É um potente analgésico, hipnótico, anestésico, com propriedades simpaticomiméticas. Suas propriedades sedativa e dissociativa, não promovem depressão respiratória nem diminuição dos reflexos das vias aéreas. Tem ação vasodilatadora pulmonar e broncodilatadora e também aumenta a pressão arterial e frequência cardíaca. Do ponto de vista neurológico promove vasodilatação e consequente aumento do fluxo sanguíneo cerebral, não alterando a oxigenação cerebral tampouco a autorregulação de gás carbônico. Possui potente efeito de proteção cerebral, diminuindo os níveis de glutamato e inibindo a despolarização cortical, além de diminuir as atividades cerebrais epiléticas e não epiléticas. Essas ações específicas fazem com que essa droga seja um agente bastante interessante quando uma sedação e analgesia profundas são necessárias.

De uma forma geral, a quetamina é uma droga barata e bastante segura, sendo náuseas, vômitos, diplopia, tonteira, disforia e confusão mental seus maiores efeitos colaterais. A ocorrência de alucinações pode ser completamente evitada com o uso concomitante de benzodiazepínicos.

Saiba mais: Devemos usar ácido tranexâmico no traumatismo cranioencefálico?

A quetamina não deve ser utilizada em casos específicos como hipersensibilidade ao agente da fórmula, hepatopatias ou nefropatias graves devido ao seu metabolismo e excreção, casos de dissecção aórtica ou infarto agudo do miocárdio, onde aumentos da pressão arterial podem gerar complicações graves. Além dessas condições, certas situações de traumatismo cerebral grave com perda da autoregulação cerebral, hidrocefalia ou presença de aneurisma intratável, a quetamina também está contraindicada.

Evidências clínicas disponíveis

Durante muitas décadas foi contraindicado o uso de quetamina em pacientes com trauma craniano pelo fato da droga aumentar a pressão intracraniana. Porém alguns estudos em população voluntária sem patologia neurológica, demonstraram que o aumento da pressão intracraniana, assim como o aumento do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão de perfusão cerebral ocorre apenas no início do tratamento e não causa complicações, sequelas e tampouco efeitos neurológicos adversos subsequentemente. E em pacientes com TCE grave e bem acoplados ao respirador mecânico com normocapnia, a administração de quetamina não mostrou aumento da pressão intracraniana.

Quando usar a quetamina

Algumas situações específicas o uso da quetamina também torna-se bastante favorável como por exemplo:

  1. Atendimento primário fora do hospital principalmente em casos de ressuscitação mantendo estabilidade hemodinâmica e evitando a hipotensão, além de manter o drive respiratório.
  2. Situações de instabilidade hemodinâmica como em casos de choque.
  3. TCE grave associado a aumento da resistência das vias aéreas como em casos de asma ou DPOC devido a sua ação broncodilatadora.
  4. Necessidade de analgesia sem opioide.
  5. Sedação consciente, quando há a necessidade de se fazer a evolução neurológica do paciente mantendo este em ventilação espontânea e hemodinamicamente estável, como nos casos de desmame.
  6. Analgesia em pacientes com paresia gastrointestinal.

De acordo com as suas propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas, e seus efeitos a nível de SNC, a quetamina é uma opção bastante atrativa no tratamento e otimização da analgesia e sedação de pacientes com TCE grave em ventilação mecânica e normocapnia, associada a outros agentes sedativos.

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Referências bibliográficas:

  • Godoy DA, Badenes R, Pelosi P, et al. Ketamine in acute phase of severe traumatic brain injury “an old drug for new uses?”. Crit Care. 2021;25,19. doi10.1186/s13054-020-03452-x
  • Godoy DA, Lubillo S, Rabinstein AA. Pathophysiology and management of intracranial hypertension and tissular brain hypoxia after severe traumatic brain injury: an integrative approach. Neurosurg Clin N Am. 2018;29:195–212. doi10.1016/j.nec.2017.12.001
  • Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46:e825–73. doi10.1097/CCM.0000000000003299
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