Uso do fibrinogênio no trauma hemorrágico

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Apesar dos avanços no manejo do trauma na última década, o trauma hemorrágico grave continua sendo uma das principais causas de morbimortalidade. A maioria das mortes relacionadas a hemorragia traumática grave ocorre dentro de 3 horas após o evento.

A coagulopatia induzida pelo trauma (TIC) é caracterizada por uma diminuição da qualidade do coágulo devido a depleção de fibrinogênio, disfunção plaquetária e fibrinólise endógena, causada por lesão direta do tecido e hipoperfusão. A TIC está presente em até 25% de todos os pacientes vítimas de trauma grave que chegam ao hospital e está associada com maior necessidade de transfusão, disfunção de órgãos e até 4x maior risco de morte. É subsequentemente agravada por acidose, hipotermia, hemodiluição e consumo de fatores de coagulação.

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O fibrinogênio é uma glicoproteína sintetizada pelo fígado e clivado pela trombina em monômeros de fibrina insolúveis, que então se autopolimerizam. Esta malha de fibrina é posteriormente estabilizada pelo Fator XIII ativado para formar um coágulo de fibrina estável. A concentração plasmática normal de fibrinogênio varia entre 2 a 4 g/L.

Sabemos que a reposição precoce de fibrinogênio pode auxiliar no controle da hemorragia, melhorando a coagulopatia e reduzindo as necessidades de transfusão e risco de morte. Diretrizes atuais sugerem que a reposição de fibrinogênio deve ocorrer na presença de níveis plasmáticos inferiores a 1,5 – 2 g/L ou com sinais tromboelastoméricos de deficiência de fibrinogênio. 

Uso do fibrinogênio no trauma hemorrágico

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A sua reposição pode ser realizada de 3 formas:

  • Plasma fresco congelado: contém aproximadamente 2 g/L de fibrinogênio. A baixa concentração de fibrinogênio e consequentemente os grandes volumes necessários para sua reposição tornam esta opção inadequada.
  • Crioprecipitado: armazenado a -25 °C, contém cerca de 8 a 16 g/L de fibrinogênio. Por conter maior concentração de fibrinogênio que o plasma, é amplamente aceito em diversos países como opção padrão de reposição. Além disso, contém fator VIII, fator XIII, fator de von Willebrand, fibronectina, antitrombina e alfa-2-antiplasmina.
  • Concentrado de fibrinogênio: pó liofilizado que contém 20 g/L de fibrinogênio.

Qual a melhor opção?

As revisões publicadas até o momento descrevem evidências limitadas comparando o concentrado de fibrinogênio com crioprecipitado e concluem que não é possível recomendar um produto em relação ao outro. Entretanto, podemos descrever vantagens e desvantagens de cada um.

O crioprecipitado necessita ser descongelado para posterior infusão, o que pode atrasar o início do tratamento, sendo sua principal desvantagem. Porém contém diversas substâncias além do fibrinogênio — a alfa-2-antiplasmina é o principal inibidor natural da plasmina, tornando-o um potente antifibrinolítico, o que pode significar que o crioprecipitado tem um benefício terapêutico adicional, além da simples reposição de fibrinogênio.

Já o concentrado de fibrinogênio não precisa ser descongelado. Pode ser armazenado dentro das ambulâncias, rapidamente reconstituído e administrado. Porém, carece de outros fatores de coagulação e apresenta elevado custo.

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Um estudo piloto recentemente publicado (FEISTY), diferentemente de todos os estudos anteriores que comparavam concentrado de fibrinogênio ou crioprecipitado com placebo ou tratamento padrão, comparou-os diretamente. A dose administrada foi determinada pelo resultado do tromboelastrograma. O estudo demonstrou que a administração precoce do concentrado de fibrinogênio é viável e pode ser alcançada substancialmente mais rápido do que o crioprecipitado (o tempo médio para a entrega do concentrado de fibrinogênio foi de 29 minutos em comparação com 60 minutos para o crioprecipitado). Além disso, a restauração dos níveis de fibrinogênio para a faixa normal foi alcançada em ambos os braços após a intervenção.

Podemos concluir que as duas opções são válidas e eficazes para a reposição de fibrinogênio no paciente vítima de hemorragia por trauma grave, porém cada uma com suas vantagens e desvantagens. 

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Winearls J, Campbell D, Hurn C, Furyk J, Ryan G, Trout M, Walsham J, Holley A, Shuttleworth M, Dyer W, Keijzers G, Presneill J, Fraser JF, Wullschleger M. Fibrinogen in traumatic haemorrhage: A narrative review. Injury. 2017 Feb;48(2):230-242. doi: 10.1016/j.injury.2016.12.012
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