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Equipe de cirurgia realizando uma bariátrica e utilizando verde de indocianina (ICG) para a detecção de extravasamentos

Uso do verde de indocianina (ICG) para a detecção de extravasamentos em cirurgia bariátrica

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A integridade de uma sutura de víscera oca é fundamental para o bom desfecho do tratamento. Sabemos que o sucesso da sutura se inicia com uma boa técnica, outros fatores também influenciam, porém as fístulas por falhas técnicas costumam ser catastróficas. Existem alguns métodos para verificar uma boa sutura, que variam desde a simples inspeção até a realização de exames endoscópicos peri-operatórios.

Da mesma forma, o sítio onde se realiza a anastomose pode ser melhor avaliado por um método que os demais, por exemplo é comum na cirurgia bariátrica se verificar a integridade das suturas com auxílio do azul de metileno intraluminal, enquanto nas anastomoses cólon-retais a técnica mais aceita é o teste do borracheiro. Já em outras localizações, como as anastomoses íleo-colônicas não há rotinas estabelecidas para a verificação das anastomoses.

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Nas cirurgias bariátricas o uso de azul de metileno pode apresentar uma taxa de falso negativo devido a cor azul poder se misturar no vermelho escuro e não ser notado. Eventualmente o uso de uma gaze recobrindo a linha de sutura pode mitigar este efeito. Além disto, alguns questionam que para aumentar a sensibilidade do método um aumento da pressão exercida no pouch gástrico poderia romper a integridade da linha de sutura e com isto ser a causa do extravasamento. O uso de endoscopia envolve custos extras, profissionais disponíveis que de certa forma podem inviabilizar este método.

O uso do verde de indocianina (ICG), associada a óticas com laser próximo ao infravermelho, apresentam uma fluorescência inequívoca, com a vantagem de não tingir o campo operatório uma vez que o laser seja desligado o ICG torna-se indetectável ao olho nu.

Métodos

Estudo de coorte retrospectivo, onde foram analisados todos os pacientes submetidos a cirurgia bariátrica por um mesmo cirurgião em um centro de cirurgia bariátrica de excelência. Os pacientes foram alocados por períodos de acordo com a implementação da técnica de ICG para a detecção de extravasamentos.

Resultados

Um total de 255 pacientes foram submetidos a cirurgia bariátrica e foram submetidos a algum teste de vazamento no período de observação. Destes, 196 realizaram endoscopia intraoperatória e entre esses 3 apresentaram falso negativos, com desenvolvimento de fístulas dentre 5 dias de pós-operatório. No grupo de ICG, 59 pacientes realizaram o teste, sendo 1 verdadeiramente positivo, 1 falso positivo e 0 falsos negativos, ou seja, 57 verdadeiramente negativos.

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Discussão

A presença de fístula pós-operatória pode ser trágica nestes pacientes e, portanto, a certeza de uma integridade de sutura é fundamental para o sucesso cirúrgico. Cada método possui benefícios e falhas que devem ser analisados. A grande questão com o azul de metileno é a eventual dificuldade de visualizar a cor azul quando misturada ao vermelho em pequenas quantidades, e pior é o borramento do campo operatório quando ocorre um extravasamento.

Foi neste contexto que utilizando equipamentos já disponíveis foi elaborado esta forma de avaliação de integridade, disponível na maioria das plataformas robóticas mais modernas. Além disto um grande número de equipamentos laparoscópicos também é possível a utilização deste tipo de tecnologia e não envolve maiores gastos para a instituição.

A acurácia do método se mostrou melhor que a endoscopia, no entanto há algumas limitações da amostra estudada e assim não se pode realizar conclusões mais definitivas.

Conclusões

O uso de verde de indocianina se mostrou comparável a endoscopia peri-operatória, com a vantagem de não necessitar de um endoscopista experiente.

Para Levar para casa

Cada vez mais está sendo difundindo aplicações do uso de verde de indocianina em diversas áreas da cirurgia geral, e neste caso apesar de não ter sido comparado com azul de metileno subentende-se que suas aplicações e resultados sejam semelhantes, porém com o grande benefício de não corar o campo operatório e assim facilitar o reparo de onde ocorre o extravasamento.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Kalmar, C.L., Reed, C.M., Peery, C.L. et al. Intraluminal indocyanine green for intraoperative staple line leak testing in bariatric surgery. Surg Endosc 34, 4194–4199 (2020). https://doi.org/10.1007/s00464-020-07606-4

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