Existem vários tipos de corrimento, podendo ter causas infecciosas ou não infecciosas. Vamos focar neste texto na vaginose bacteriana, pois apresenta alta prevalência na mulher na menacme, e a sua correta identificação e posterior tratamento diminui a chance de recorrência.

Uma das principais queixas ginecológicas da mulher em idade fértil é o corrimento vaginal, sendo um sintoma comum de alguns tipos de vaginites e vaginoses. Primeiramente, precisamos entender que a microbiota vaginal normal de uma mulher assintomática na menacme inclui várias espécies aeróbias e anaeróbias, o que mantêm uma relação simbiótica com a mulher e sofrem modificações conforme o microambiente. Alguns desses microrganismos produzem ácido lático e peróxido de hidrogênio, que inibem os organismos não nativos.

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Assim, a manutenção da homeostase da mucosa no trato genital feminino e de seus microrganismos é fundamental para impedir a proliferação de microrganismos patogênicos. Exemplos mais comuns dessa microbiota vaginal normal seriam: Lactobacillus spp., Peptococcus spp, Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium vaginale, Candida albicans, Bacteroides spp, Eubacterium spp, Escherichia coli, Streptococcus spp, Gardnerella vaginalis, dentre outros microrganismos.

Precisamos lembrar também que existe um corrimento vaginal fisiológico, geralmente inodoro, de volume variável (1 a 4 mL em 24 horas), podendo ser leitoso ou transparente. É constituído de muco endocervical em combinação com células vaginais e cervicais descamadas, microbiota vaginal normal, transudato vaginal e pequena quantidade de leucócitos. Pode-se tornar mais perceptível durante a ovulação, durante a gravidez ou pelo uso de contraceptivos hormonais, determinando o processo de leucorreia fisiológica. Tendo isso tudo em mente, vamos entender melhor a fisiopatologia da vaginose bacteriana a seguir.

Vaginose bacteriana

A vaginose bacteriana (VB) é a causa mais comum de corrimento vaginal em mulheres na idade reprodutiva, responsável por 40 a 50% dos casos. A maioria das acometidas (50 a 75%) é assintomática. Mulheres sintomáticas tipicamente se apresentam com corrimento vaginal e/ou odor vaginal fétido. O corrimento é acinzentado, fino e homogêneo, com um odor desagradável semelhante a “peixe podre”, mais perceptível após a relação sexual.

Ela representa uma mudança complexa na microbiota vaginal, caracterizada por redução na concentração de lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio, o que resulta em aumento do pH vaginal e em um crescimento maciço de anaeróbios, como Gardnerella vaginalis, Prevotella sp, Porphyromonas sp, Bacteroides sp, Peptostreptococcus sp, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus sp, Atopobium, Megasphaera, Leptotrichia, Sneatia, Bifidobacterium, Dialister e Clostridium.

Esses microrganismos produzem grande quantidade de enzimas proteolíticas responsáveis por quebrar peptídeos vaginais em uma variedade de aminas. Tais aminas são voláteis, malcheirosas e são associadas a um aumento da transudação vaginal e esfoliação de epitélio escamoso, resultando nos sintomas típicos observados nas pacientes com a doença. No entanto, essa doença não está associada a uma resposta inflamatória e, por isso, a maioria das mulheres tende a ser assintomática.

De acordo com a FEBRASGO, a VB está relacionada com diversos distúrbios do trato reprodutivo. Apresentando maior prevalência em mulheres inférteis do que férteis, além de estar associada a risco de abortamento após fertilização in vitro, infecções pelo HPV e neoplasias intraepiteliais cervicais, infecções após cirurgias ginecológicas, aumento da taxa de infecção pelo HIV, aumento da possibilidade de aquisição de agentes sexualmente transmissíveis, aumento do risco de infertilidade tubária, associação com prematuridade, abortamento espontâneo, baixo peso ao nascer e endometrite pós-parto.

Diagnóstico

Dos métodos diagnósticos atualmente disponíveis, a avaliação de critérios clínicos é o padrão-ouro. No entanto, esses sinais são sutis e sua detecção depende da experiência do médico examinador.

Os sintomas são corrimento de odor fétido (“odor de peixe” ou amoniacal), que piora após a relação sexual desprotegida e durante a menstruação. Já ao exame especular, observa-se conteúdo vaginal de aspecto homogêneo e com coloração esbranquiçada, branco-acinzentada ou amarelada.

Também são utilizados os critérios diagnósticos de Amsel e os de Nugent, para melhor detecção das pacientes com VB, evitando erros diagnósticos.

Os critérios de Amsel requerem três dos quatro itens a seguir:

1. Corrimento vaginal branco-acinzentado homogêneo aderente às paredes vaginais;
2. Medida do pH vaginal maior do que 4,5;
3. Teste das aminas (whif test) positivo;
4. Presença de “clue cells”.

O escore de Nugent baseia-se em elementos avaliados na bacterioscopia do conteúdo vaginal (Gram). O resultado da avaliação é traduzido em escores, assim considerados:

1. Escore de 0 a 3 – padrão normal;
2. Escore de 4 a 6 –microbiota vaginal intermediária;
3. Escore de 7 a 10 –VB.

Vale lembrar que o teste de Papanicolau não é confiável para o diagnóstico de VB. Se uma citologia sugerir uma mudança da microbiota vaginal para cocobacilos com ou sem clue cells, deve-se perguntar à paciente se há sintomas da doença. Se sintomática, ela deve passar pelos testes diagnósticos padrões e ser tratada. Não há indicação para tratamento de rotina de mulheres assintomáticas.

Essa patologia se resolve espontaneamente em cerca de um terço das mulheres não grávidas e em metade das grávidas. O tratamento é indicado para alívio dos sintomas em mulheres sintomáticas, além de reduzir o risco de se obter doenças sexualmente transmissíveis.

Tratamento

Sugere-se o tratamento de mulheres assintomáticas apenas se estas forem submetidas a alguns procedimentos, como biópsia endometrial, histeroscopia, histerossalpingografia, inserção de um dispositivo intrauterino ou cirurgias vaginais e abdominais. As drogas mais usadas são metronidazol ou clindamicina, administradas tanto por via oral quanto por via vaginal. Apesar de mais conveniente, a via oral está associada a maiores taxas de efeitos colaterais. Uma alternativa a esses esquemas é o tinidazol (ver esquemas ao final do texto).

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Durante o atendimento a uma paciente acometida por essa patologia, devemos orientá-la e tranquilizá-la, no sentido de a vaginose bacteriana não ser considerada uma DST, ou seja, não precisamos tratar seu parceiro. É importante frisar que o tratamento é muito eficaz, sendo a taxa de cura aproximadamente 80% quando realizado adequadamente.

Esquemas de tratamento:

• Metronidazol 500 mg 12/12 horas via oral por sete dias (lembrando que a apresentação deste medicamento no Brasil é de 250 mg, devendo-se prescrever dois comprimidos de 12 em 12 horas);
• Metronidazol creme vaginal 0,75% antes de dormir por cinco noites;
• Clindamicina 2% creme vaginal antes de dormir por sete noites;
• Clindamicina 300 mg 12/12 horas via oral por sete dias;
• Tinidazol 1 g por dia via oral por cinco dias (lembrando que apresentação deste medicamento é de 500 mg, devendo-se prescrever dois comprimidos uma vez ao dia).

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