Varicella zoster em pacientes com doença inflamatória intestinal

Sua avaliação é fundamental para que a gente continue melhorando o Portal Pebmed

Quer acessar esse e outros conteúdos na íntegra?

Cadastrar Grátis

Faça seu login ou cadastre-se gratuitamente para ter acesso ilimitado a todos os artigos, casos clínicos e ferramentas do Portal PEBMED

O Portal PEBMED é destinado para médicos e profissionais de saúde. Seu conteúdo tem o objetivo de informar panoramas recentes da medicina, devendo ser interpretado por profissionais capacitados.

Para diagnósticos e esclarecimentos, busque orientação profissional. Você pode agendar uma consulta aqui.

A infecção primária pelo vírus Varicella zoster, mais frequente em crianças, geralmente, cursa com quadros auto-limitados de varicela (catapora) em indivíduos imunocompetentes. Pacientes com doença inflamatória intestinal (DII), quando em uso de imunossupressores e biológicos, apresentam risco aumentado de complicações da varicela, como pneumonia, hepatite, osteomielite, encefalite, ataxia cerebelar, superinfecções bacterianas cutâneas e sepse. Diferentemente do curso benigno da varicela em crianças, especialmente aquelas com menos de 14 anos, em adultos a mortalidade é 25 vezes maior, atingindo uma taxa de 21,3 óbitos por 100 mil casos.  

O diagnóstico em adultos com DII e suspeita de varicela deve ser feito através da swab de material da base da lesão macular ou papular de pele para realização de PCR. Testes sorológicos IgM negativos não afastam o diagnóstico. Em casos leves a moderados, o tratamento deve ser iniciado em até 72 horas do início do quadro e realizado com valaciclovir 1g de 8/8 horas por 5-7 dias. Em pacientes com doença disseminada ou acometimento de órgão sólido, recomenda-se utilizar aciclovir endovenoso na dose de 10-12mg/kg de peso a cada 8 horas, mantido até melhora clínica, sem aparecimento de novas lesões cutâneas. A terapia imunossupressora deve ser suspensa até o desaparecimento completo de vesículas. 

Pacientes imunossuprimidos, sem imunidade prévia documentada contra Varicella zoster, expostos a indivíduo com varicela, devem receber profilaxia pós-exposição mandatória, dada altíssima taxa de ataque da doença (>90%.  após contato próximo. Nesses pacientes, a imunização passiva com imunoglobulina contra varicela deve ser administrada o mais rapidamente possível até o 10o dia após a exposição. A imunização passiva é capaz de conferir proteção em até 70% dos casos, motivo pelo qual os pacientes ainda devem ser acompanhados por pelo menos 28 dias. 

varicella zoster se manisfestando em paciente

As diretrizes da ECCO para pacientes com DII recomendam como medidas preventivas

  • Checar o cartão de vacinas para presença de duas doses da vacina contra Varicella zoster.
  • Nos pacientes com DII e história vacinal desconhecida, realizar sorologia para Varicella zoster IgG. Na ausência de anticorpos, vacinar o paciente com duas doses da vacina de vírus vivo atenuado, com pelo menos 4 semanas de intervalo entre elas e pelo menos 4 semanas antes de iniciar o imunossupressor, sempre que possível. 

Após a infecção inicial, o vírus Varicella zoster permanece latente nos neurônios glanglionares por várias décadas, podendo reativar, ao longo da vida, na forma de herpes zoster (HZ) em cerca de 20-30% dos infectados. Sabe-se que a imunidade mediada por células T reduz com o tempo, de maneira que o principal fator de risco para HZ é o envelhecimento. Em indivíduos imunossuprimidos observa-se um risco 10 vezes maior de reativação do que na população geral.

Diversos estudos demonstraram aumento do risco de HZ  em pacientes com DII, inclusive entre jovens. Corticóides, tiopurinas e a combinação tiopurina + antagonista de TNF alfa aumentam o risco em cerca de 2-3 vezes. Metotrexato e a terapia biológica com antagonistas de TNF alfa em monoterapia, ustequinumabe e vedolizumabe parecem não impactar sobre a reativação viral. Por outro lado, o tofacitinibe – inibidor de JAK, utilizado no tratamento de retocolite ulcerativa, aumenta drasticamente risco de HZ (2-6x) aparentemente de maneira dose-dependente, tendo como fatores de risco adicionais: idade avançada, falência a terapia com anti-TNF alfa, diabetes mellitus, uso de corticosteróides e raça não branca. 

Em pacientes imunossuprimidos, o rash vesiculo-papular pode acometer múltiplos dermátomos, além de apresentar com maior freqüência acometimento ocular ou disseminado (> 6 dermátomos). São fatores associados a HZ complicado em pacientes com DII: idade avançada, etnia afro-americana, não utilizar tratamento anti-viral e uso de tofacitinibe. O diagnóstico geralmente é clínico, mas em algumas situações pode ser necessária coleta de swab das lesões para realização de PCR e diagnóstico diferencial com herpes simples.

O tratamento em pacientes imunocompetentes com HZ não complicado deve ser realizado com valciclovir na dose de 1g de 8/8 horas por 7 dias. Em imunossuprimidos, sugere-se utilizar aciclovir endovenoso na dose de  8- 12 mg/kg de peso a cada 8 horas por  7 dias. Assim como na varicela, o tratamento deve idealmente ser iniciado nas primeiras 72 horas do início dos sintomas.

Leia também: Varicela: Qual o impacto da vacina tetraviral na mortalidade de crianças no Brasil?

A prevenção de HZ no Brasil pode ser realizada através de vacinação com vacina de vírus vivo atenuado. Atualmente, recomenda-se vacinar os pacientes com DII com mais de 50 anos ou aqueles com alto risco de reativação viral. A vacina é contraindicada em pacientes tratados com 2 ou mais semanas de corticóide em dose superior a 20mg/dia de prednisona ou equivalente e naqueles  em uso de antagonistas de TNF alfa. A vacina parece segura em pacientes com DII tratados com metotrexato, azatioprina ou 6-mercaptopurina em doses habituais, mas a decisão deve ser individualizada nesses casos. Em outros países, já está disponível uma vacina inativada contra a subunidade glicoproteína E do vírus Varicella zoster (Shingrix®), a qual não oferece riscos de ativação da infecção em imunossuprimidos.  

Autor: 

Referência

Schreiner P, et al. Varicella zoster virus in inflammatory bowel disease patients: What every gastroenterologist should know. Journal of Crohn’s and Colitis, Volume 15, Issue 2. February 2021. Pages 316–325.. doi: https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjaa132

O Portal PEBMED é destinado para médicos e profissionais de saúde. Seu conteúdo tem o objetivo de informar panoramas recentes da medicina, devendo ser interpretado por profissionais capacitados.

Para diagnósticos e esclarecimentos, busque orientação profissional. Você pode agendar uma consulta aqui.

Tags

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

Esse site utiliza o Akismet para reduzir spam. Aprenda como seus dados de comentários são processados.

Entrar | Cadastrar