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Plantão agitado, paciente em insuficiência ventilatória, intubar ou não intubar? Vamos tentar ventilação não invasiva (VNI)? Que plantonista nunca viveu essa situação? O European Respiratory Journal lançou recentemente um guideline  com o objetivo de fornecer informações baseadas em evidências para o uso desta opção de ventilação, que pode ser um recurso salvador em momentos críticos.

O documento foi estruturado em forma de perguntas e traremos para vocês os principais pontos que precisamos saber para a prática clínica.

1) VNI deve ser usada na exacerbação do DPOC?

A VNI (bilevel) pode ser considerada em pacientes com DPOC com uma exacerbação aguda em três contextos clínicos:

• Para prevenir a acidose respiratória aguda.
• Para prevenir intubação endotraqueal e ventilação mecânica invasiva em pacientes com acidose leve a moderada e dificuldade respiratória.
• Como alternativa à ventilação invasiva em pacientes com acidose grave e dificuldade respiratória mais grave.

1.1) A VNI deve ser utilizada na Insuficiência respiratória aguda (IRA) devido a uma exacerbação da DPOC para prevenir o desenvolvimento de acidose respiratória?

A diretriz sugere  que a VNI não seja utilizada em pacientes com hipercapnia que não estejam acidóticos no cenário de uma exacerbação da DPOC (Recomendação condicional, pouca certeza de provas).

1.2) A VNI deve ser usada na insuficiência respiratória aguda hipercápnica estabelecida devido a uma exacerbação da DPOC?

Pacientes com pH entre 7,25 e 7,35, na ausência de uma causa metabólica para a acidose, normalmente não seriam considerados como necessitando de intubação e ventilação mecânica. É nesse grupo que existe a base de evidências mais forte para apoiar o uso de VNI (bilevel). Uma melhoria no pH ou na frequência respiratória, ou idealmente ambos, é um bom preditor de um resultado bem sucedido com a VNI; naqueles que responderão, a resposta é quase universalmente vista nas primeiras 1 a 4 horas após o início da VNI.

É recomendada VNI bilevel para pacientes com IRA levando a acidose respiratória aguda ou aguda-crônica (pH ≤ 7,35) devido à exacerbação da DPOC (Forte recomendação, alta certeza de evidência).

Indica-se uma tentativa de VNI bilevel em pacientes considerados como necessitando de intubação endotraqueal e ventilação mecânica, a menos que o paciente esteja imediatamente se deteriorando (Recomendação forte, certeza moderada de evidência).

2) VNI deve ser utilizada na IRA devido ao edema pulmonar cardiogênico?

A fisiopatologia da insuficiência respiratória durante o edema pulmonar cardiogênico inclui diminuição da complacência do sistema respiratório e inundação alveolar devido à alta pressão capilar associada ou não à disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE). A VNI (incluindo tanto o nível bilevel quanto o CPAP) nesse contexto tem a capacidade de melhorar a mecânica respiratória e facilitar o trabalho do ventrículo esquerdo diminuindo a pós-carga do VE. Isso é facilitado pela diminuição das oscilações de pressão negativa geradas pelos músculos respiratórios.

Recomenda-se VNI bilevel ou CPAP para pacientes com IRA devido a edema pulmonar cardiogênico (Recomendação forte, certeza moderada de evidência).

3) VNI deve ser usada em crise de asma aguda?

A principal característica da asma aguda é um episódio súbito e reversível de broncoconstrição, levando a um aumento da resistência das vias aéreas que varia em gravidade. A alteração aguda na carga mecânica gera hiperinsuflação, aumento do esforço muscular respiratório e dispneia. A hiperinsuflação também reduz a eficiência da musculatura respiratória e, assim, a bomba muscular respiratória pode se esgotar, levando à hipercapnia. A VNI é usada, juntamente com o tratamento farmacológico convencional, com o objetivo de diminuir o trabalho muscular respiratório que é muito aumentado durante os episódios de bronco-constrição aguda, para melhorar a ventilação, diminuir a sensação de dispneia e, finalmente, evitar entubação e ventilação mecânica invasiva. Possivelmente porque a magnitude do problema é pequena (isto é, episódios de asma aguda que requerem internação em UTI são incomuns), não há muita pesquisa publicada nesse campo. Um estudo fisiológico dá algum suporte ao uso de CPAP.

Dada a incerteza das evidências, não foi oferecida recomendação sobre o uso de VNI para IRA devido à asma.

4) VNI deve ser usada para IRA em pacientes imunocomprometidos?

A IRA é a principal indicação para admissão em UTI em pacientes imunocomprometidos. A literatura atualmente disponível apoia o uso da VNI como uma abordagem de primeira linha para o manejo da IRA leve a moderada em pacientes selecionados com imunossupressão de várias etiologias. Vários estudos relataram benefícios clínicos da VNI, embora o monitoramento rigoroso na UTI e a pronta disponibilidade de ventilação mecânica invasiva sejam obrigatórios.

Recomenda-se a VNI precoce para pacientes imunocomprometidos com IRA (Recomendação condicional, certeza moderada de evidência).

5) A VNI deve ser usada na IRA no contexto pós-operatório?

Cirurgias, particularmente aquelas que se aproximam do diafragma, com anestesia e dor pós-operatória, podem ter efeitos deletérios no sistema respiratório, causando hipoxemia, diminuição do volume pulmonar e atelectasia. Essas modificações da função respiratória ocorrem precocemente após a cirurgia e a disfunção do diafragma pode durar até sete dias, levando a uma importante deterioração da oxigenação arterial.

A manutenção da oxigenação adequada e a prevenção de sintomas de desconforto respiratório no período pós-operatório são de grande importância, especialmente quando ocorrem complicações pulmonares, como a IRA. Tanto o VNI (bilevel) quanto o CPAP são freqüentemente usados ​​nessas situações clínicas. Estudos de imagem mostraram que o uso de VNI pode aumentar a aeração pulmonar e diminuir a quantidade de atelectasia durante o período pós-operatório de pacientes submetidos a cirurgia abdominal de grande porte.

Recomenda-se a VNI para pacientes com IRA pós-operatória (Recomendação condicional, certeza moderada de evidência).

6) VNI deve ser usada em pacientes com IRA recebendo cuidados paliativos?

Nos cuidados paliativos, a intensidade da falta de ar frequentemente piora à medida que a morte se aproxima.  A terapia com opioides é um tratamento altamente eficaz para esse sintoma, mas com vários efeitos colaterais potencialmente indesejáveis, incluindo sedação excessiva.  Neste contexto, a VNI seria considerada eficaz se melhora a falta de ar e o desconforto respiratório sem causar outras consequências preocupantes, como desconforto na máscara ou prolongamento indevido da vida. Dois ensaios clínicos randomizados em pacientes com câncer avançado avaliaram a eficácia da VNI na redução da dispneia. Curiosamente, um estudo mostrou que a VNI pode reduzir a dose de morfina necessária para aliviar a dispneia, mantendo uma melhor função cognitiva. No geral, a VNI teve uma taxa similar de aceitação pelos pacientes em comparação com a oxigenoterapia (∼60%).

Recomenda-se oferecer a VNI a pacientes dispneicos para paliação no contexto de câncer terminal ou outras condições terminais (Recomendação condicional, certeza moderada de evidência).

7) VNI deve ser usada na IRA devido a trauma torácico?

A escassez de estudos, heterogeneidade no desenho do estudo, diferentes comparadores (ou seja, oxigênio ou ventilação invasiva), diferentes gravidades dos pacientes no recrutamento e diferentes causas de IRA (isto é, fratura de costela ou tórax instável) dificulta que seja feita uma recomendação definitiva. No entanto, dados os resultados gerais positivos, sugere-se um teste cauteloso de VNI nesses pacientes quando a dor é controlada e a hipoxemia não é grave.

Recomenda-se a VNI para pacientes com trauma torácico com IRA (Recomendação condicional, certeza moderada de evidência).

8) VNI deve ser usada na IRA devido a doença viral pandêmica?

O uso de VNI para síndrome respiratória aguda grave e outras doenças transmitidas pelo ar foi avaliado em vários estudos observacionais e permanece controverso. Esses estudos relataram taxas de falha de VNI de 30% e 33%, sem evidência de disseminação viral para cuidadores que tomaram as devidas precauções. Mais recentemente, a VNI também foi usada em pacientes com IRA devido à infecção pelo vírus influenza A H1N1, com taxas de falha variando entre 13% e 77%. No entanto, nenhum ensaio clínico randomizado avaliou a eficácia da VNI em tais pandemias.

Dada a incerteza das evidências, não foi oferecida uma recomendação para essa questão

9) A VNI deve ser usada para prevenir a insuficiência respiratória pós-extubação?

Os benefícios da aplicação precoce de VNI logo após a extubação foram avaliados em pacientes não selecionados (ou seja, quaisquer pacientes após a extubação planejada) e em pacientes de risco. Para a maioria dos estudos incluídos, o risco incluiu pacientes com idade> 65 anos ou aqueles com doença cardíaca ou respiratória subjacente. A análise agrupada realizada na metanálise demonstrou que o uso de VNI levou a uma diminuição na mortalidade (RR 0,41, IC 95% 0,21-0,82; certeza moderada) e da necessidade de intubação (RR 0,75, IC 95% 0,49-1,15; baixa certeza). O início da VNI após a extubação planejada diminui tanto a taxa de intubação quanto a mortalidade em pacientes com alto risco de falha na extubação. Pacientes com extubação não planejada são um grupo de maior risco e estudos adicionais devem abordar especificamente o uso de VNI nesse grupo. No geral, em pacientes não selecionados pós-extubação, a VNI não ofereceu benefícios em comparação com a oxigenoterapia padrão.

Recomenda-se que a VNI seja usada para prevenir a insuficiência respiratória pós-extubação em pacientes de alto risco pós-extubação (Recomendação condicional, baixa certeza de evidência). Por outro lado, não é recomendada a VNI para prevenir IRA em paciente que não sejam de alto risco.

10) VNI deve ser usada no tratamento da insuficiência respiratória que se desenvolve após a extubação?

O uso de VNI para evitar a reintubação em pacientes com desconforto respiratório evidente e / ou insuficiência respiratória consequente à falha na extubação planejada não é aconselhável. No entanto, devido a algumas limitações nos ensaios, esta afirmação não é definitiva. Mais estudos são necessários.

Sugere-se que a VNI não deve ser usada no tratamento de pacientes com insuficiência respiratória pós-extubação estabelecida (Recomendação condicional, baixa certeza de evidência).

11) VNI deve ser usada para facilitar o desmame de pacientes com ventilação mecânica invasiva?

A VNI tem se mostrado tão eficaz quanto a ventilação mecânica invasiva na melhora do padrão respiratório, reduzindo o esforço inspiratório e mantendo a troca gasosa adequada durante a fase de desmame em pacientes selecionados intubados e ventilados para IRA hipercápnica. Com base nesse raciocínio fisiológico, a VNI tem sido utilizada nesses pacientes como meio de acelerar o processo de desmame, evitando os efeitos colaterais e as complicações da ventilação invasiva.

Recomenda-se que a VNI seja usada para facilitar o desmame da ventilação mecânica em pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica (Recomendação condicional, certeza moderada de evidência). Por outro lado, não foi feita nenhuma recomendação para pacientes hipoxêmicos.

Conclusões

A diretriz baseou-se em revisão sistemática da literatura e diretrizes anteriores e trouxe recomendações objetivas com questionamentos vividos na prática clínica. A princípio, as sugestões dadas estão amplamente de acordo com as diretrizes publicadas nos últimos 15 anos, mas foram apresentadas alterações incrementais à medida que novos estudos e informações se tornaram disponíveis. No futuro, algumas recomendações podem mudar, à medida que novos estudos forem concluídos, especialmente em relação ao uso de VNI, em oposição a outras tecnologias emergentes, como a terapia com cânulas nasais de alto fluxo e a remoção extracorpórea de CO2.

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Referências:

• Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. European Respiratory Journal 2017 50: 1602426; DOI: 10.1183/13993003.02426-2016

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