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Veja novas orientações da diretriz de hipertensão crônica na gestação

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Os distúrbios hipertensivos na gravidez são uma importante causa de mortalidade materna. As gestantes previamente hipertensas ou diagnosticadas com hipertensão antes da 20ª semana de gestação são classificadas como portadoras de hipertensão crônica (HC).

São necessárias ao menos duas aferições de pressão arterial sistólica (PAS) maior ou igual a 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg, com intervalo mínimo de 4h para o diagnóstico. Em situações em que a PAS seja maior ou igual a 160 e/ou a PAD maior ou igual a 110 mmHg, esse intervalo para a aferição pode ser encurtado para 15 minutos, para que possa ser iniciada terapia anti-hipertensiva precoce.

Leia mais: Pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional: atualizações do ACOG 2019

Essa condição clínica inspira cuidados especiais durante o pré-natal, parto e puerpério, visto que aumenta o risco de desfechos adversos maternos e fetais. Do ponto de vista materno, ocorre aumento do risco de morte, acidente vascular encefálico, edema agudo de pulmão, insuficiência renal, pré-eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta, diabetes gestacional e aumento da taxa de cesariana. As principais repercussões fetais possíveis são óbito fetal/perinatal, restrição de crescimento, parto pré-termo e anomalias congênitas.

Confira as principais recomendações do ACOG 2019 sobre o cuidado das gestantes com hipertensão crônica:

  1. É desejável que mulheres com HC sejam submetidas à avaliação pré-gestacional para rastreio de lesão de órgão-alvo, otimização de outras possíveis comorbidades e, em casos selecionados, investigação de hipertensão secundária.
  2. É recomendado uso de AAS em baixa dose em gestantes com HC, devendo ser iniciado entre 12 e 28 semanas de gestação (preferencialmente antes da 16ª semana), mantendo-se até o parto.
  3. O uso de anti-hipertensivos é recomendado para HC persistente quando PAS maior ou igual a 160 e/ou PAD maior ou igual a 110 mmHg. Na presença de comorbidades ou comprometimento da função renal, pode ser apropriado o tratamento com níveis tensionais mais baixos. A PAS deve se manter entre 120 e 160 mmHg e a PAD entre 80 e 110 mmHg nas gestantes com HC em uso de terapia anti-hipertensiva regular.
  4. Labetalol (não disponível no Brasil) e nifedipina de liberação prolongada são opções razoáveis para gestantes que necessitam de tratamento farmacológico, e são considerados superiores aos demais anti-hipertensivos. A metildopa pode não ser tão eficaz, especialmente nas hipertensões mais graves, e seu uso muitas vezes é limitado pelos efeitos colaterais (sedação, tontura, dentre outros). O uso de IECA, BRA, inibidores de renina e antagonista do receptor de mineralocorticoide geralmente não é recomendado.
  5. O uso de anti-hipertensivo deve ser prontamente iniciado nas hipertensões agudas graves persistentes (PAS> ou = 160 e/ou PAAD > ou = 110 mmHg, por 15 minutos ou mais), preferencialmente nos primeiros 30-60 minutos. Labetalol e hidralazina venosos ou nifedipina via oral de liberação imediata são as principais drogas utilizadas no pico hipertensivo.
  6. A diferenciação entre aumento transitório da PA e pré-eclâmpsia sobreposta muitas vezes é difícil. É recomendada vigilância em ambiente hospitalar, com avaliação do hematócrito, plaquetas, creatinina, ácido úrico, função hepática e proteinúria. Hemoconcentração, trombocitopenia, hiperuricemia, aumento de transaminases ou da proteinúria são mais indicativos de pré-eclâmpsia do que de HC.
  7. Em relação ao monitoramento fetal, é recomendada avaliação do crescimento fetal por meio de ultrassonografia obstétrica no terceiro trimestre, podendo ser necessárias avaliações subsequentes. A cardiotocografia anteparto também está recomendada para gestantes que utilizam anti-hipertensivos, restrição de crescimento fetal ou pré-eclâmpsia sobreposta, porém há poucos dados sobre o intervalo ideal entre essas avaliações.
  8. A interrupção da gestação de hipertensas crônicas sem outras comorbidades e que não usam anti-hipertensivo regular não deve ocorrer antes de 38 semanas de gestação. Para as pacientes em uso de medicamento e que estão bem controladas, a interrupção não deve ocorrer antes da 37ª semana de gestação.
    Mulheres com hipertensão aguda grave não controlada com esquema tradicional de anti-hipertensivos ou com pré-eclâmpsia sobreposta e sinais de gravidade, com idade gestacional igual ou superior a 34 semanas, devem ser submetidas a interrupção da gestação após estabilização materna.
  9. Mulheres com pré-eclâmpsia sobreposta e sinais de gravidade, diagnosticadas com idade gestacional inferior a 34 semanas, podem ser submetidas à conduta expectante desde que internadas em instituições com recursos adequados para monitorização e assistência materna e neonatal.
  10. É sugerido o manejo expectante até 37 semanas nos casos de pré-eclâmpsia sobreposta, sem sinais de gravidade, com condições maternas e fetais estáveis, com monitoramento frequente da mãe e do feto.

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