O Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) atualizou a Campanha de Sobrevivência a Sepse (protocolo pediátrico). As diretrizes objetivam o tratamento da sepse pediátrica, nas faixas etárias de 1 mês a 18 anos. Veja as principais considerações da nova versão:

• Destaque para sinais de maior gravidade: alterações do nível de consciência (irritabilidade, choro inconsolável, pouca interação com os familiares, sonolência) e/ou alterações da perfusão tecidual.
• O protocolo enfatiza a importância do reconhecimento do choque séptico antes da instalação da hipotensão. Em crianças, a hipotensão é um dos últimos estágios do choque séptico; portanto não é critério necessário para sua definição, embora seja confirmatório. A pressão arterial se mantém até que o organismo esteja gravemente acometido.
• A cada hora de atraso na normalização da perfusão tecidual e da pressão arterial (quando há hipotensão), ocorre aumento de duas vezes no risco de morte. Por isso, sempre pensar em sepse quando há esses sinais e iniciar o tratamento o mais precoce possível. Se for comprovado que o quadro não é de infecção bacteriana grave, o esquema antibiótico poderá ser revisto.
• O ideal é que cada instituição hospitalar apresente um protocolo de sepse pediátrica que deve ser aberto na SUSPEITA de sepse, sepse grave ou choque séptico.
• Sinais clínicos de alerta: tempo de enchimento capilar > 2 segundos; alteração do estado mental (irritabilidade, agitação, choro inapropriado, interação pobre com familiares, sonolência, letargia ou coma); pulsos periféricos reduzidos em comparação com os centrais; extremidades frias ou livedo; oligúria (< 0,5 mL/kg/h); hipotensão (sinal mais tardio).
• Condutas para sepse: prescrição de antimicrobianos e avaliação da coleta do kit sepse (exames laboratoriais para avaliação de disfunção orgânica). Realizar monitorização frequente ou contínua de sinais vitais.
• Condutas para sepse grave/ choque séptico: a organização do tratamento é feita diferenciando os procedimentos de primeira hora e os depois da primeira hora.

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– PACOTE DE PRIMEIRA HORA:

• Alvos terapêuticos: tempo de enchimento capilar ≤ 2 segundos, pressão arterial sistólica normal para idade, ausência de diferença de pulsos entre os pulsos centrais e periféricos, diurese > 1 mL/kg/h, extremidades aquecidas, estado mental normal, saturação venosa central > 70%, índice cardíaco entre 3,3-6,0 L/min/m2, pressão de perfusão normal para idade.
• Monitorização hemodinâmica básica: oximetria de pulso contínua, ECG contínuo, medida de PA não invasiva de 15/15 minutos, monitorização da temperatura e do débito cardíaco.
• Oferta de oxigênio por meio de máscara não reinalante ou, em casos de desconforto respiratório e hipoxemia, CPAP ou cateter nasal de alto fluxo. Manter SaO2 > 92%. Observar critérios de necessidade de ventilação mecânica invasiva; não postergar intubação, tendo cuidado especial com instabilidade hemodinâmica após uso de sedativos e analgésicos – realizar ressuscitação cardiovascular apropriada.
• Acesso venoso: dois acessos venosos periféricos e/ou intraósseo para estabilização inicial da criança; avaliar necessidade de instalação de cateter venoso profundo posteriormente.
• Coletar o kit sepse: gasometria, lactato arterial, hemograma completo, creatinina, bilirrubina, coagulograma, hemoculturas, e culturas de sítios suspeitos.
• Prescrever antibióticos de amplo espectro via intravenosa de acordo com o foco suspeito dentro da primeira hora de identificação da sepse. Se houver dificuldade de acesso venoso, poderá ser prescrito antibiótico oral ou intramuscular até a obtenção de acesso venoso. Não atrasar início de antibiótico dependendo de coleta de culturas. Realizar o controle adequado dos possíveis sítios de infecção e remoção de dispositivos infectados.
  Pacientes com sinais e sintomas de hipoperfusão tecidual devem realizar ressuscitação hemodinâmica (com reposição volêmica e/ou com drogas vasoativas).
• Ressuscitação volêmica: reposição de 40-60 mL/kg nas primeiras horas do tratamento. Iniciar com solução salina isotônica (soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato) ou coloide (albumina humana) em bólus de 20 ml/kg em 5-10 minutos, podendo ser repetidos até que haja normalização dos sinais de hipoperfusão ou aparecimento de sinais de hipervolemia. Nesse último caso, suspender a ressuscitação volêmica e substituir os fluidos por inotrópicos, caso não tenha se atingido a adequação da perfusão capilar.
• Em caso de persistência de disfunção cardiovascular após infusão de 40-60 mL/kg de volume inicial, iniciar tratamento com agentes inotrópicos por via periférica, até que a via central esteja estabelecida.
• Escolha do agente inotrópico inicial: crianças com choque frio/hipodinâmico devem usar dopamina (5-10 mcg/kg/min) ou adrenalina (0,05-0,3 mcg/kg/min). Crianças com choque quente/hiperdinâmico devem usar noradrenalina (0,1-1 mcg/kg/min).
• A droga vasoativa deve ser iniciada até o final da primeira hora em pacientes que tenham indicação. Embora possam causar danos vasculares e teciduais quando infundidas em acessos periféricos, a ausência de acesso venoso central não deve contraindicar o seu uso. Em casos de necessidade de infusão em acesso venoso periférico, recomenda-se proporção de 1(droga):3(soro fisiológico).

E mais: ‘O tempo para o início do antibiótico na sepse faz diferença?’

– PACOTE APÓS A PRIMEIRA HORA:

• Monitorização: em crianças com choque refratário a fluidos, realizar monitorização da pressão arterial invasiva, com pressão arterial invasiva através de cateter arterial; monitorização de pressão venosa central, através de cateterização venosa central; monitorização da saturação venosa central de O2, através de coleta de gasometria venosa central seriada ou monitorização contínua de SvcO2; ecocardiograma funcional para avaliação do débito cardíaco e complacência de veia cava inferior/ e monitorização da pressão de perfusão (PP = PAM – PVC).
• Exames: rever necessidade de coleta de novos exames para avaliação da perfusão e de novas disfunções orgânicas.
• Reavaliar os perfis hemodinâmicos de cada criança e necessidades diferenciadas de aminas:

Choque frio com PA normal: titular volume e amina vasoativa (dopamina ou adrenalina) para manter SvcO2 > 70%. Se Hb < 10 g/dL, fazer hemotransfusão de hemácias. Se mesmo assim não houver normalização da Svco2, iniciar vasodilatador (milrinona 0,5-1,0 mcg/kg/min) e avaliar necessidade de fluidos.
Choque frio com PA baixa: titular volume e amina vasoativa (dopamina ou adrenalina) para manter SvcO2 > 70%. Se Hb < 10 g/dL, fazer hemotransfusão de hemácias. Se ainda houver persistência da hipotensão, iniciar noradrenalina. Se houver persistência de SvcO2 < 70% iniciar dobutamina, milrinona ou levosimendan.
Choque quente com PA baixa: aumentar dose de adrenalina (> 0,3 mcg/kg/mmin) ou iniciar noradrenalina (0,1- 2 mcg/kg/min). Em pacientes com hipotensão mesmo com doses elevadas de noradrenalina (> 0,5 mcg/kg/min), deve ser iniciada vasopressina (0,0003-0,002 U/kg/min).
Terapia com hidrocortisona: Em crianças com choque refratário a fluidos, resistente a catecolaminas e/ou risco de insuficiência adrenal. Dose de ataque: 10 mg/kg (máximo de 200 mg/dose); dose de manutenção: 50 mg/m2/dia IV 6/6 h; dose para adolescentes: 50 mg 6/6h.
Hemoderivados: Durante a fase de ressuscitação em pacientes com SvcO2 < 70% , o alvo é Hb < 10 mg/dL. Após estabilização, o alvo é 7 g/dL.
Diuréticos e terapia de reposição renal: utilizar diuréticos após estabilização para reverter sobrecarga hídrica inicial. Se houver ganho de > 10% do peso corporal, avaliar necessidade de diálise peritoneal ou hemodiálise.

*As definições de sepse, sepse grave e choque séptico não foram alteradas em relação às definições dos protocolos de 2005.

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Referências:

• https://www.ilas.org.br/

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