Com o lançamento de novos medicamentos e a prática clínica da polifarmácia, amplia-se a capacidade dos profissionais de saúde em atender as demandas dos pacientes, porém aumenta-se o uso combinado de fármacos, resultando em eventos adversos de grande importância para o desfecho clínico, a conhecida interação medicamentosa.
Interação medicamentosa
Por definição da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), interação medicamentosa é a alteração dos efeitos farmacológicos entre dois ou mais medicamentos administrados concomitantemente, podendo resultar em um aumento ou diminuição na eficácia terapêutica ou nos eventos adversos causados por estes, ou ainda no aparecimento de novos efeitos. Portanto, podem resultar em interações benéficas ou prejudiciais, que serão apresentadas através dos exemplos a seguir.
Inibidores da bomba de prótons e benzodiazepínicos
Utilizados no tratamento da úlcera péptica e refluxo gastroesofágico, os inibidores da bomba de prótons, como o omeprazol, são um dos fármacos mais utilizados na automedicação e em uso contínuo. Esses, por inibirem as enzimas metabólicas CYP3A4, responsáveis pelo metabolismo hepático dos benzodiazepínicos, como o diazepam, podem promover o aumento de seus níveis plasmáticos e causar ataxia e fraqueza muscular por deprimir diferentes regiões encefálicas do SNC. Por levar a uma interação prejudicial, uma opção seria o uso de Lorazepam, pois não apresenta metabolismo hepático oxidativo.
Síndrome serotoninérgica
Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são amplamente prescritos. O uso de drogas serotoninérgicas causam uma super ativação dos receptores 5HT-1A periférico e pós-sináptico (síndrome serotoninérgica), gerando alterações do estado mental, hiperatividade neuromuscular e hiperatividade autonômica.
Uma causa da síndrome da serotonina é uma interação entre duas drogas serotoninérgicas com mecanismos de ação diferentes, como um ISRS ou um inibidor da recaptação da serotonina/norepinefrina (IRSN) coadministrado com tramadol, trazodona, dextrometorfano, ou linezolida. Quanto maior a dose de ISRS, maior a probabilidade de efeitos adversos.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e clorpromazina
Os IECA regulam o balanço entre as propriedades vasodilatadoras e natriuréticas da bradicinina e as propriedades vasoconstritoras e de retenção de sal da Angiotensina II pela redução da formação de Angiotensina II e da degradação de bradicinina. A Clorpromazina é uma substância antipsicótica clássica e inibidora da CYP2D6. Essa inibição pode causar a exacerbação do efeito do Captopril, um IECA, e o paciente pode apresentar hipotensão severa e síncope.
Leia também: Medicamentos fitoterápicos e anestesia: interação medicamentosa
Penicilinas + probenecida
A Amoxicilina é uma penicilina da classe dos antibacterianos betalactâmicos e a probenecida é um agente uricosúrico que age diminuindo a reabsorção de ácido úrico, aumentando assim a sua excreção. A probenecida, por inibição competitiva, interfere na secreção tubular renal das penicilinas, aumentando a concentração plasmática das mesmas. Dessa forma, tem-se uma interação benéfica através de um efeito antibacteriano acentuado das penicilinas.
Os antibacterianos estão entre os medicamentos mais utilizados na obtenção de interações vantajosas que se tornam promissoras para tratamentos futuros, com o impedimento ou retardo do aparecimento de resistência bacteriana.
Varfarina e antidepressivos
Os anticoagulantes orais estão entre as drogas com maior número de interações medicamentosas. Como resultado, quase sempre se tem o aumento do efeito anticoagulante e risco de hemorragia.
Em teoria, os ISRS podem aumentar o risco de sangramento durante o tratamento com varfarina por meio de dois mecanismos. Podem prejudicar a agregação plaquetária pela depleção dos níveis de serotonina plaquetária, aumentando diretamente o risco de hemorragia ou podem inibir o metabolismo oxidativo da S-varfarina via CYP2C9. Portanto, pacientes em uso de varfarina devem ser monitorizados de perto, verificando o tempo de protombina e a Razão Normalizada Internacional.
Interações com cetoconazol
Os antifúngicos azóis apresentam interações com diversas substâncias e, por isso, é importante que o médico esteja atento na hora de receitar, procurando sempre saber quais medicamentos o paciente já está utilizando.
O cetoconazol, por exemplo, é melhor absorvido pelo estômago em meio ácido, devendo, portanto, ser evitadas associações com drogas que diminuem a secreção gástrica, tais como: antiácidos, anticolinérgicos e bloqueadores dos receptores H2. Em associação com rifampicina, cetoconazol tem os seus níveis sanguíneos reduzidos, sendo, portanto, desaconselhável.
Caso o cetoconazol seja administrado concomitantemente com ciclosporina A, os níveis sanguíneos da última devem ser rigorosamente acompanhados, pois cetoconazol provoca um aumento dos mesmos. Em tratamento simultâneo de cetoconazol com anticoagulantes do tipo cumarina, o efeito anticoagulante pode ser aumentado, devendo assim ser monitorado. O uso simultâneo de cetoconazol com difenil-hidantoína pode alterar o metabolismo de uma ou ambas as drogas, sendo recomendado um acompanhamento.
O fitoterápico Ginkgo biloba
Ginkgo biloba é uma substância estimulante para o cérebro que facilita o fluxo sanguíneo arterial, cerebral e periférico, melhorando a oxigenação das células. É indicada para o tratamento da perda de memória e estágios iniciais de demência.
O uso de Ginkgo poderá aumentar o risco de sangramentos ao potencializar a ação do ácido acetilsalicílico e do clopidogrel, de anticoagulantes como varfarina e heparina, além de anti-inflamatórios não esteroidais como ibuprofeno ou naproxeno. A administração do Ginkgo poderá diminuir a ação de anticonvulsivantes (fenitoína) e, em presença de antidepressivos (inibidores da monoamino oxidase), intensifica a ação farmacológica destas drogas e, também, dos efeitos colaterais como cefaleia, tremores e surtos maníacos.
Quando usado com sertralina poderá desencadear aumento nos batimentos cardíacos, hipertermia, sudorese intensificada, rigidez muscular e agitação. Doses elevadas de Ginkgo poderão elevar a pressão sanguínea quando administrado com alimentos que tenham tiramina.
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O grapefruit e os substratos das enzimas CYP3A
A grapefruit é uma fruta muito utilizada para fazer sucos e outras bebidas não alcoólicas nos Estados Unidos. No Brasil, é conhecida como toranja ou pomelo. Estudos comprovaram que substâncias presentes na fruta foram identificadas como inibidoras das enzimas do citocromo P450 CYP3A causando diminuição significativa no metabolismo dos substratos das enzimas CYP3A. Os medicamentos administrados por via oral que são substratos para CYP3A, como os antimaláricos, bloqueadores do canal de cálcio, as estatinas e a carbamazepina, são susceptíveis a interação com suco de toranja.
O médico deve orientar os pacientes a evitarem o suco de toranja, presente em bebidas como Schweppes Citrus® e Fanta Citrus®, quando utilizarem algum dos medicamentos acima.
Referências:
- https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1284825419v35n1a04.pdf
- https://www.producao.usp.br/bitstream/handle/BDPI/3980/art_SECOLI_Polifarmacia_interacoes_e_reacoes_adversas_no_uso_2010.pdf?sequence=1&isAllowed=y
- https://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/manual/ea_medicamento_profissional.pdf
- https://serv-bib.fcfar.unesp.br/seer/index.php/Cien_Farm/article/viewFile/3659/3659
- https://www.scielo.br/pdf/eins/v10n1/pt_v10n1a24.pdf
- https://www.cff.org.br/sistemas/geral/revista/pdf/10/infa09.pdf
- https://portugues.medscape.com/features/slides/65000020?src=stfb#page=2
19 fev. 2024 
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