A Sociedade Europeia para Cuidado Intensivo Neonatal (ESPNIC) e a Conferência de Consenso em Ventilação Mecânica Pediátrica (PEMVECC) uniram-se em 2020 para publicar as recomendações práticas para manejo de ventilação mecânica pediátrica diante de suspeita ou confirmação de Covid-19. Neste artigo, destacaremos as recomendações mais importantes feitas pela ESPNIC e PEMVECC.

As manifestações graves de Covid-19 foram pouco estudadas em crianças até o momento e podem incluir: broncopneumonia, bronquiolite, pneumonia e manifestações extrapulmonares.

Você também pode ouvir o podcast sobre o assunto aqui:

https://soundcloud.com/pebmed/ventilacao-mecanica-pediatrica-diante-de-covid-19-suspeita-ou-confirmada

Avaliação da gravidade da doença para questões de ventilação mecânica

O paciente deve ter a gravidade de sua doença respiratória avaliada conforme o Consenso de Síndrome do Desconforto Respiratório Aguda Pediátrico (PARDS). Considerar PARDS se a criança tiver novo infiltrado pulmonar, piora da oxigenação não explicada por completo por cardiopatia ou outra pneumopatia e estiver em ventilação:

• não invasiva e a relação entre Saturação periférica de oxigênio (SpO2)/FiO2 for ≤ 264;
• invasiva e o Índice de Oxigenação (IO) * for ≥ 4 ou índice de Saturação de Oxigênio (ISO)** for ≥5. Estratificamos a PARDS em leve se 4 ≤ IO <8 ou 5 ≤ ISO < 7,5, moderada se 8≤ IO < 16 ou 7,5 ≤ ISO <12,3; grave se IO ≥ 16 ou ISO ≥ 12,3.

*Fórmula para cálculo do Índice de oxigenação = (FIO2 × pressão média de vias aéreas × 100)/PaO2
** Fórmula para cálculo do Índice de Saturação de Oxigênio = (FIO2 × pressão média de vias aéreas × 100)/PaO2

Para adequada aferição da SpO2/FiO2 e do ISO, a FiO2 deve ser titulada para obter SpO2 ≤ 97%.

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Manejo da Ventilação Mecânica

Diante de um paciente com PARDS e Covid-19, devemos visar ofertar oxigênio para manter SpO2 ≥ 88%, IO < 4 ou ISO < 5. Deve-se atentar para a segurança dos profissionais de saúde, portanto todos os profissionais devem usar adequadamente os equipamentos de proteção individual (EPIs) para evitar disseminação da doença.

Se o paciente tiver insuficiência respiratória e adequado nível de consciência, pode-se tentar ventilação não invasiva (VNI) com pressão positiva nas vias aéreas contínua (CPAP) ou em dois níveis (BIPAP) se SpO2/FiO2 > 221 e < 264. Para segurança da equipe, o paciente só deve ser mantido em ventilação não invasiva se estiver em ambiente de isolamento respiratório pelo risco da geração de aerossol. As interfaces preferidas para VNI em caso de Covid-19 são o capacete, a máscara full-face e a oronasal com uso de filtro bacteriano/viral na válvula expiratória e no local de acoplamento da via expiratória ao aparelho de ventilação mecânica. Evitar uso de Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF) pelo maior risco de geração de aerossol. O uso de CNAF pode ser tentado em quarto de isolamento respiratório se a VNI não estiver disponível e SpO2/FiO2 > 264 com FiO2 < 35% a 40%.

Entretanto, se SpO2/FiO2 < 221, proceder direto à intubação endotraqueal. Ou, se com 30 min a 60 min do início da VNI ou CNAF, não atingir o alvo de SpO2 de 92 a 97% com FiO2 ≤ 40%.

Intubação

A intubação deve ser realizada pelo médico mais experiente em ambiente fechado com toda equipe paramentada com EPIs e o mínimo de profissionais de saúde necessário, idealmente com videolaringoscopia, sequência rápida de intubação com uso de tubo com balonete para evitar escape de ar e o ventilador mecânico com seu circuito devem estar preparados com sistema de aspiração fechado acoplado. Se o paciente tiver respiração espontânea adequada, fazer pré-oxigenação com máscara com reservatório não reinalante de oxigênio. Caso seja necessário fazer pré-oxigenação com ventilação com pressão positiva com ambu, interpor filtro bacteriano/viral entre a máscara e o ambu. Checar se a intubação endotraqueal foi adequada por meio de capnografia, capnometria, radiografia de tórax, ausculta torácica e/ou ultrassonografia.

Alvos e Cuidados na Ventilação Mecânica Invasiva

Logo após a intubação, é importante fazer medidas de mecânica respiratória como complacência, resistência, pressão de platô e auto-PEEP por meio da pausa ao final da inspiração e da expiração. Deve-se visar volume corrente expiratório de 5 a 7 mLg do peso corporal ideal, pressão de platô < 28 a 32 cmH2O e driving pressure ≤ 15cmH2O (delta de pressão inspiratória acima da pressão positiva ao final da expiração PEEP). Titular a PEEP e FiO2, as recomendações práticas da ESPNIC e PEMVECC sugerem que pode ser necessária PEEP inicial de 10 cmH2O e FiO2 para manter SpO2 92 a 96%, a SpO2 pode ser tolerada até 88% em pacientes graves. É importante avaliar caso a caso a PEEP. Tolerar hipercapnia permissiva com pH > 7,20 se não houver contraindicações.

Usar filtro umidificador e bacteriano/viral adequado para o peso para umidificar no ramo inspiratório do ventilador e no ramo expiratório no local de conexão com o ventilador. Fazer aspiração do tubo endotraqueal por meio de sistema de aspiração fechado. Evitar desconexões do tubo endotraqueal. Pinçar o tubo quando for necessário desconectar o paciente. A equipe deve usar EPIs adequados para o manejo do paciente.

Bloqueio Neuromuscular (BNM)

Avaliar uso precoce de BNM deve ser precoce por 24h a 48h nos casos de PARDS moderada a grave para evitar: assincronia, posição prona e pressões de platô elevadas. Avaliar descontinuar BNM se: PaO2/FiO2 ≥ 150, IO < 12 e ISO < 10.

Posição prona

Avaliar posição prona precocemente nos casos de PARDS moderada a grave. Geralmente a posição prona é mantida por 12h a 18h. Sua interrupção pode ser avaliada se: PaO2/FiO2 ≥ 150, IO < 12 e ISO < 10. Avaliar bolus de BNM quando for pronar o paciente e até se ele precisará de BNM contínuo.

Veja também: PEBMED Live: ventilação mecânica na Covid-19, com Alessandra Thompson [vídeo]

Terapias para hipoxemia refratária

Avaliar titulação da PEEP, manobra de recrutamento alveolar e uso de ventilação de alta frequência. Se houver hipoxemia refratária principalmente com complacência pulmonar normal, avaliar teste terapêutico com óxido nítrico. Ainda não é possível recomendar corticoterapia diante de Covid-19. Nos casos mais graves, avaliar oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).

Conclusão

A ESPNIC e a PEMVECC são pioneiras em traçar recomendações na ventilação mecânica pediátrica para Covid-19. Suas recomendações estão em consonância com o tratamento de PARDS feita pelo grupo que fez o consenso de PARDS e visam uma ventilação protetora. São necessários mais estudos pediátricos de Covid-19 para avaliar se será necessário manejo diferenciado na ventilação mecânica pediátrica diante dessa doença.

Referências bibliográficas:

• Paediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference et Section Respiratory Failure – European Society for Paediatric and Neonatal Intensive Care. Practice recommendations for the management of children with suspected or proven Covid-19 infections from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference (PEMVECC) and the section Respiratory Failure from the European Society for Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC). 2020: European Society for Paediatric and Neonatal Intensive Care. Disponível em: https://espnic-online.org/News/Latest-News/Practice-recommendations-for-managing-children-with-proven-or-suspected-Covid-19 acessado em 07 de junho de 2020 às 17h20min. 

• Kneyber MCJ, et al, et section Respiratory Failure of the European Society for Paediatric and Neonatal Intensive Care. Recommendations for mechanical ventilation of critically ill children from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference (PEMVECC). 2017: Intensive Care Med 43:1764–1780 DOI 10.1007/s00134-017-4920-z. Disponível em: https://espnic-online.org/News/Latest-News/Practice-recommendations-for-managing-children-with-proven-or-suspected-Covid-19 acessado em 07de junho de 2020 às 17h20min. 

• The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Consensus Recommendations From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatric Critical Care Medicine. 2015; 16(XXX). doi: 10.1097/PCC.0000000000000350

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