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Você está se preparando para intubação de um paciente. Aparentemente, tudo sob controle. Paciente bem sedado, laringoscopia feita, difícil visualização, várias tentativas sem sucesso, até que… não intuba, não ventila. O cenário descrito é o pesadelo de muitas pessoas, mas parece que às vezes nos comportamos como se a via aérea difícil nunca fosse cruzar nosso caminho.

A Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) define via aérea difícil como:

• Dificuldade de ventilar: quando um profissional treinado não consegue manter a saturação maior que 90% usando a ventilação por máscara e oxigênio a 100%, quando a saturação na pré-ventilação estava dentro dos limites da normalidade.
• Intubação difícil: necessidade de mais de 3 tentativas de intubação por profissional treinado ou intubação que dura mais de 10 minutos.

Precisamos saber identificar e manejar a via aérea difícil. Como podemos nos preparar para este cenário? Um artigo publicado no Anestesiolgy News traz algumas dicas que podem nos ajudar a estarmos sempre prontos para lidar com as falhas.

Confira as 6 técnicas para via aérea difícil:

1. Identifique em todos os pacientes os sinais indicativos de via aérea difícil

As definições de via aérea difícil abrangem o período pós tentativa de intubação. Mas sabemos que é possível identificar alguns sinais de uma via aérea difícil. Este passo é essencial para que possamos nos preparar para um cenário de complicações, mentalizar nosso “plano B” , escolher por uma intubação com o paciente acordado ou decidir se usaremos bloqueio neuromuscular.

Então, antes de começarmos a intubar de fato, nos façamos duas perguntas:

1. Esse paciente vai ser difícil de intubar? Para esta primeira pergunta, responderemos com o mnemônico LEMON.

L – Look (Olhe, procure por traumas faciais, língua grande, barba, bigode)
E – Evaluate the mouth opening and airway position (Abertura de boca e posição de vias aéreas)
M – Mallampati score 3 ou 4 (Classificação de Mallampati 3 ou 4)
O – Obstruction (Obstrução)
N – Neck mobility (Mobilidade do pescoço reduzida)

1.2) Esse paciente vai ser difícil de ventilar? Já a segunda, será respondida com o mnemônico MANSO

Mask seal (vedação da máscara)
Age>55 (idade> 55 )
No teeth (sem dentes)
Stiff lungs (limitação torácica)
Obesity / obstruction (obesidade / obstrução)

2. Nem todo paciente com dificuldade respiratória precisa ser intubado

Quando você se depara com um paciente em insuficiência respiratória aguda, pode ser muito difícil pensar em não intubar. Mas há casos em que é possível uma abordagem medicamentosa, como em edema agudo de pulmão responsivo a lasix, morfina e anti-hipertensivos.

Leia mais: Devo usar o boogie na primeira tentativa de intubação?

Os riscos entre intubar e não intubar são parecidos: potencial perda da via aérea, hipóxia, instabilidade hemodinâmica. Então precisamos responder 3 perguntas, caso a resposta de uma delas seja SIM, considere intubação imediata:

• Há falência de proteção da via aérea?
• Há falência na ventilação/ oxigenação?
• Há necessidade de intubação por antecipação de evolução clínica?

3. Se a via aérea parece difícil, considere intubar acordado

Há alguns anos, era rotina considerar uma intubação acordado. A chegada da videolaringoscopia revolucionou um pouco o conceito de via aérea difícil e tornou o procedimento menos comum.  Porém, deve-se ter a possibilidade de manter o paciente desperto na intubação em algumas situações:

• Dificuldade de ventilar
• Intolerância aos agentes de indução e apneia
• Risco de injúria neurológica pela manipulação da cabeça ou pescoço.

Obviamente, esta opção tem seus pontos negativos, como potencial desconforto dos pacientes e falta de experiência ou habilidade técnica.

4. O paciente está bem posicionado?

Boa parte das intubações difíceis ocorrem em vias aéreas normais em situações desafiadoras, como por exemplo, uma parada cardíaca com o paciente no chão. Em uma intubação de emergência, provavelmente o paciente estará mal posicionado. A posição correta da via aérea é um ponto-chave para evitar problemas, então não se esqueça de tentar ajustá-la.

É possível saber que chegamos na “snif position” quando o ângulo da mandíbula está na altura da parte superior do tórax, nivelando tragus com o manúbrio esternal, com a possibilidade de inclinar a cabeça para trás. Lençóis e travesseiros podem nos ajudar a ajustar a posição.

5. Reúna seus recursos

Ao se deparar com uma via aérea difícil, use as ferramentas disponíveis.

• Chame por ajuda

A intubação é um trabalho em equipe. Caso julgue necessário, não hesite em chamar ajudar de outro médico, de preferência, assim que identificar a possibilidade de complicações.

• Você tem os equipamentos que precisa?

Antes de começar, tenha em mente os equipamentos dos quais precisa ou pode precisar. Ter uma máscara laríngea e um bougie, por exemplo, pode ser uma atitude salvadora. Como última alternativa em casos de falha, precisamos ter como opção um kit de crico.

6. Não se esqueça que atrás da via aérea, há um paciente.

• Dessaturação, hipotensão, taquicardia, hipertensão, isquemia são alguns potenciais eventos em uma intubação. Neste contexto, é importante trabalhar em equipe. Enquanto um intuba, o outro fica atento aos sinais vitais e intervenções necessárias.
• Não pule a pré-oxigenação

A pré-oxigenação é uma etapa de segurança na intubação. Um paciente saudável, respirando ar ambiente, tem sua saturação abaixo de 90% após um minuto de apneia. Uma pré-oxigenação adequada pode mais do que dobrar o tempo de hipóxia durante apneia, dando mais tempo para que a intubação ocorra.

O ideal seria usar uma máscara facial com 10-15 litros por minuto por 3 minutos, porém muitos pacientes críticos podem se beneficiar do CPAP antes da intubação. A nova diretriz de intubação orotraqueal sugere evitar pressões inspiratórias > 20 cmH2O para minimizar distensão gástrica.

6. A videolaringoscopia deve ser realizada com a técnica correta

A videolaringoscopia tem sido uma opção de sucesso tanto na primeira tentativa de intubação quanto no resgate em situações difíceis. Porém, ela implica em 10 a 20% de falha na primeira tentativa e 2% de falha no resultado final.  Algumas características que podem estar associadas à falha na primeira tentativa de videolaringoscopia são:

• restrição de mobilidade do pescoço
•  obesidade mórbida
•  sangue na via aérea
• abertura de boca reduzida
• edema de via aérea
• história de radiação
•  massa

Quanto mais fatores o paciente tiver, maior a chance de falha.

Fazer a técnica videolaringoscópica corretamente é essencial para se evitar falhas.

Algumas dicas importantes para correção da técnica são:

1. Olhe para o paciente até que o tubo apareça no monitor. Parece óbvio, mas é importante se atentar para a passagem do tubo olhando diretamente par ao paciente, pois há casos relatados de lesão de língua, dentes, lábios e outras estruturas faríngeas.
2. Quanto mais neutra a posição, melhor. Na videolaringoscopia, não se deve colocar o paciente na “snif position”.
3. Não coloque a lâmina muito para baixo. Por conta do foco da lente, a laringe acaba sendo mais próxima do que parenta no monitor.
4. Peça por pressão na cricóide, caso necessário, pois isso pode ajudar a modificar o ângulo da intubação

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Referências:

• 10 Rules for Approaching Difficult Intubation. Christine E. Whitten, MD. Anestesiology News, 2018.

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