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Vitamina D tem novos valores de referência

Tempo de leitura: 4 minutos.

Vitamina D & Exposição solar – A importância de encontrar o equilíbrio

A vitamina D é essencial para a homeostase do cálcio e dos ossos e ainda pode ter outros efeitos para a saúde. Como as fontes alimentares são escassas, a principal fonte nos seres humanos é a produção cutânea catalisada pelos raios solares UVB. No entanto, a mesma radiação que leva à produção da vitamina também pode ser carcinogênica. Com o aumento da expectativa de vida, evitar a exposição excessiva ao sol parece ser uma atitude prudente, porém a saúde daqueles que não querem ou não podem se expor aos raios solares pode correr alguns riscos se não houver suplementação adequada.

Níveis ideais de vitamina D – Existe uma definição universal?

O progresso na compreensão do metabolismo da vitamina D e suas ações têm resultado em um grande número de diretrizes com orientações muitas vezes discrepantes. As sociedades científicas atualizam regularmente suas recomendações quanto à suplementação de vitamina D, existindo atualmente uma ampla discussão sobre que níveis séricos de vitamina estariam associados a um maior risco de complicações à saúde.

Uma revisão publicada recentemente na Nature Reviews Endocrinology discute as diferenças nas recomendações para suplementação de vitamina D em mais de 40 países, trazendo também a imagem abaixo que representa, de forma esquemática, a forma como diferentes agências e países recomendam que seja feita a interpretação dos níveis séricos de 25 hidroxivitamina D (25(OH)D).

Código de cores:
Cor vermelha = estado de deficiência grave que deve ser corrigida sem exceção;
Cor laranja = deficiência leve, com correção desejável;
Cor verde = estado de suficiência onde suplementação não traria benefícios adicionais.

Reprodução/Nature Reviews Endocrinology

Todas as diretrizes concordam que níveis séricos de 25(OH)D abaixo de 10 ng/ml devem ser evitados em qualquer idade, e que crianças e adultos com limitação à exposição solar devem receber suplementação de vitamina D, porém ainda existe uma ampla variação com relação às doses recomendadas e concentrações mínimas de 25(OH)D desejáveis.

Estudo levanta a questão: que nível de Vitamina D identifica maior risco de doença óssea?

O estudo Serum 25-Hydroxyvitamin D Insufficiency in Search of a Bone Disease, recém-publicado no JCEM, teve como objetivo investigar se os valores de corte utilizados atualmente para definir “deficiência” e “insuficiência” de vitamina D (abaixo de 12ng/ml e 30ng/ml, respectivamente) são capazes de identificar indivíduos com evidências bioquímicas ou morfológicas de doença óssea iminente ou estabelecida, e se a proporção de pessoas com anormalidades bioquímicas ou morfológicas aumenta à medida que os níveis de 25(OH)D séricos diminuem.

O estudo analisou 2 coortes:
– A primeira com 11.855 participantes, onde foram realizadas dosagens de 25(OH)D, cálcio, fosfato, creatinina e PTH (paratormônio) durante um período de 5 anos.
– A segunda com 150 participantes, onde um subgrupo foi avaliado quanto aos seguintes parâmetros: marcadores de remodelação óssea – telopeptídeo C-terminal de colágeno tipo 1 (Ctx), propeptídeo N-terminal de procolágeno tipo 1 (P1NP), densidade mineral óssea (DMO) de coluna lombar e colo de fêmur por DEXA, e micro-estrutura do radio distal (microtomografia computadorizada periférica de alta resolução), além de densidade de mineralização da matriz (DMM).

Foram observados os seguintes resultados:
– Houve associação positiva entre as dosagens séricas de 25(OH)D, cálcio e fosfato: quanto mais baixo o nível de 25(OH)D, mais baixo o cálcio e o fosfato.
– Para o cálcio sérico, o ponto de corte ocorreu com níveis de 25(OH)D de 12ng/ml. Os níveis de fosfato não tiveram relação com um ponto de corte específico.
– Foi observada variação sazonal nos níveis de 25(OH)D e PTH. Os valores médios mais baixos de 25(OH)D e mais altos de PTH foram observados nas amostras colhidas durante a primavera.
– As dosagens de PTH e fosfatase alcalina (FA) tiveram associação negativa com os níveis séricos de 25(OH)D, com evidência de um ponto de corte de 25(OH)D de 12ng/ml.

A maioria dos 1439 participantes com níveis séricos de 25(OH)D < 12ng/ml não apresentou anormalidades bioquímicas, entretanto, em uma parcela deles, foram observadas as seguintes alterações:
– 6,1% apresentaram hipocalcemia.
– 3,4% apresentaram hipofosfatemia.
– 6,1% apresentaram fosfatase alcalina alta.
– 34,2% apresentaram elevação do PTH.

Porém, não se sabe se essas alterações refletem doença óssea subjacente.

Mais da autora: ‘8 perguntas e respostas sobre desreguladores endócrinos e seus efeitos na homeostase tireoidiana’

Para os parâmetros ósseos avaliados na segunda coorte, não foram detectadas associações entre os níveis séricos de 25(OH)D e os marcadores de remodelação óssea, DMO, ou MMD. Esses achados podem refletir que pouco da variância na DMO e microestrutura pode ser explicada pelos níveis circulantes de 25(OH)D, porém seria necessário um número maior de participantes para conclusões mais precisas.

Em resumo:
1) Há evidências de um estado de “deficiência de vitamina D” quando o nível sérico de 25(OH)D é <12ng/ml, mas não foram encontradas evidências bioquímicas que justifiquem a designação de um estado de “insuficiência” quando os níveis séricos de 25(OH)D estão entre 12 e 30ng/ml.
2) Ainda não está claro se há benefícios em rotular indivíduos como portadores de “insuficiência de vitamina D”, ou em iniciar suplementação com vitamina D nesse grupo.

Os autores concluem que são necessários mais estudos para melhor definição de critérios diagnósticos, evitando que indivíduos de baixo risco sejam alarmados desnecessariamente ou supertratados.

Que valores de vitamina D são aceitos atualmente como indicativos de necessidade de suplementação no Brasil?

Segue resumo do posicionamento elaborado pelo Departamento de Metabolismo Ósseo e Mineral da SBEM quanto à mudança dos valores de referência da 25(OH)D:

Recentemente a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) anunciou a mudança do valor de referência da Vitamina D. Até então eram considerados normais valores acima de 30 ng/ml, porém atualmente estão sendo aceitos valores a partir de 20 ng/ml. Sendo assim, pacientes que apresentam níveis de 25(OH)D entre 20 e 30 ng/ml em geral não necessitam suplementação, mas há alguns grupos que merecem consideração especial.

O posicionamento do Departamento após a alteração é de que:

  • Maior do que 20 ng/ml é o desejável para população geral saudável;
  • Entre 30 e 60 ng/ml é o recomendado para grupos de risco como idosos, gestantes, pacientes com osteomalácia, raquitismo, osteoporose, hiperparatireoidismo secundário, doenças inflamatórias, autoimunes e renal crônica, e pré-bariátricos;
  • Entre 10 e 20 ng/ml é considerado baixo com risco de aumentar remodelação óssea e, com isso, perda de massa óssea, além do risco de osteoporose e fraturas;
  • Menor do que 10 ng/ml é muito baixa e com risco de evoluir com defeito na mineralização óssea, que é a osteomalácia, e raquitismo.
  • Níveis acima de 100 ng/mL são considerados elevados com risco de hipercalcemia e intoxicação.

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Autora:

Referências Bibliográficas:

  • Serum 25-Hydroxyvitamin D Insufficiency in Search of a Bone Disease. Sonali Shah et al. J Clin Endocrinol Metab 102: 2321-2328, 2017
  • Comparative analysis of nutritional guidelines for vitamin D. Nature Reviews Endocrinology. 13: 466–479, 2017.
  • Site da SBEM nacional – Posicionamento Oficial.

6 Comentários

  1. Cristiano T S de Santana

    Estudo esclarecedor quando se cita a questão óssea, contudo, precisamos de estudos referentes ao sistema imune, já que temos trabalhos que referência o uso de 25OHD ao aumento da expressão da célula do tipo T (CD4 e CD8), ou seja, considerável aumennto de combate às virores e neoplasias e células anormais.
    Conheço casos que a suplementação de 25OHD 4000UI dia (atingindo níveis séricos de 60ng/mL) diminuiu significamente, gripes, resfriados e até diminuição dos sintomas causados pela Chikungunya e zika.

    Precisamos de mais pesquisas mais completas, revisão ou clínica.

  2. Joyce Maciel

    Reportagem muito interessante, porém os termos técnicos utilizados não esclarece para nós, leigos, o que realmente seriam essas dosagens.

    • Ana Carolina Pomodoro

      Olá, Joyce! Nosso portal é desenvolvido para trazer atualizações para médicos, por isso esse tipo de linguagem. Mas ficamos felizes com seu interesse e lhe convidamos a continuar nos acompanhando.

  3. Ricardo Barrucho

    A vitamina D3 há muito conhecida como vit. ,tem hoje um outro conceito.Dentre tantas indicações a que mais chamou a minha atenção foi o uso na Esclerose Múltipla ( Dr. Cícero Coimbra/Protocolo Coimbra) com excelentes resultados.Os Trabalhos da Nova Zelândia e Austrália chamam a atenção do uso da Vit D : a) na grávida – como prevenção de autismo ,raquitismo, sendo recomendada uma dose maior do que as prescrições normais( 5.000 UI /dia ); b) nas crianças : para prevenir processos asmáticos ,c) nos adultos : Ca de mama ,melanomas ( não que a pessoa não possa ter ,mas se tiver ,a medicação será mais eficiente no tratamento).Existe um lobby do filtros solares que têm que ser levado em conta e tb dos hábitos atuais de não “pegarmos o sol ” por estarmos vivendo numa caverna moderna associado à falta de segurança .Fica aquí o conselho dos médicos mais antigos :” Bota essa criança para tomar sol da manhã ,até às 10 h e depois das 16 h..O assunto é extenso,por isso vou terminando por aquí.

  4. Margarete Doblas

    Em que baseou se a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica para baixar os valores de referências? Penso que foi em diversos estudos clínicos que comprovaram que acima de 20ng/ml é um nível aceitável para manter a saúde geral. Me poderia passar as referências dos estudos?

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