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Vivendo temporariamente sem os pulmões

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Em um relato de caso inédito, apresentado ao final de 2016 no Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, descreveu-se uma desafiadora e singular medida adotada pelo grupo de cirurgiões torácicos do Toronto General Hospital (Canadá) na tentativa de salvar a vida de uma jovem paciente portadora de fibrose cística e sepse pulmonar incontrolada, aguardando um transplante pulmonar.

O relato consiste caso de uma paciente do sexo feminino, 32 anos, portadora de fibrose cística avançada com infecções pulmonares recorrentes, a qual já se encontrava previamente estável aguardando na fila de transplante pulmonar. A mesma contraiu uma infecção por H1N1 em abril de 2016, deteriorado progressivamente sua condição respiratória, necessitando de suporte ventilatório invasivo e posteriormente suporte de vida extracorpóreo veno-venoso (ECLS). Em decorrência da gravidade do quadro, optou-se pelo transplante pulmonar em caráter urgencial, todavia, neste período (10 dias), nenhum potencial doador surgia e concomitantemente sua situação agravou-se a partir do desenvolvimento de choque séptico com bacteremia por infecção pulmonar adicional por Pseudomonas aeruginosa, além de injúria renal aguda, com insucesso em qualquer medida terapêutica adotada, tornando seu prognóstico cada vez mais sombrio.

Considerando o desejo expresso prévio da paciente, assim como o de sua família, por medidas agressivas, a equipe de cirurgia torácica optou pelo controle do foco séptico por meio de uma pneumonectomia bilateral e manutenção da vitalidade da paciente por meio de dispositivos mecânicos até que a mesma pudesse receber os novos órgãos, algo que previamente jamais fora relatado na literatura médica mundial. O procedimento cirúrgico transcorreu sem grandes dificuldades, com a inicial conversão do ECLS veno-venoso para veno-arterial central (átrio direito para aorta), realização da exclusão vascular pulmonar e brônquica por meio de grampeadores seguida da confecção de um shunt para oxigenação sanguínea, com o auxílio do dispositivo Novalung (membrana ventiladora que permite a hematose por meio de difusão sem auxílio de bomba) instalado entre a artéria pulmonar direita e veia pulmonar direita superior (figura 1).

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Após o procedimento, a paciente retornou para os cuidados intensivos, no entanto, já apresentando dramática e quase imediata melhora do quadro, expressa a partir de grande redução das doses de vasopressores ainda na sala cirúrgica. Dentro do período de seis dias manteve a curva de melhora, surgindo então um doador compatível, permitindo o transplante pulmonar bilateral, sem complicações, com a decanulação do dispositivo Novalung após o implante do pulmão esquerdo e ao final de todo o transplante o desmame do ECLS.

No momento da publicação, quatro meses após a cirurgia, a paciente encontrava-se clinicamente bem, ventilando adequadamente em ar ambiente, mobilizando-se sem dificuldades, apenas necessitando de suporte dialítico ambulatorial.

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Ao final do relato, o grupo sugere que tal tipo de procedimento pode representar uma potencial estratégia terapêutica para pacientes selecionados com choque séptico de foco pulmonar aguardando o transplante pulmonar, na dependência de expertise da equipe de saúde e recursos tecnológicos essenciais.

Diagrama do suporte mecânico antes do transplante na ausência dos pulmões: o fluxo é desviado do ventrículo direito para a aorta em uma configuração veno-arterial de ECMO. O fluxo residual passando pelo átrio direito a artéria pulmonar é shuntado e oxigenado via o dispositivo Novalung para o átrio esquerdo, permitindo o ventrículo direito a promover pulsatilidade contra um sistema de baixa resistência. Na paciente utilizou-se uma relação 1:1 na razão do fluxo do ECLS veno-arterial e Novalung (2.5 L/min em cada dispositivo). Figura adaptada de CYPEL M et col.

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