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médicos tentando reanimar paciente

Você escolhe a adenosina? Comparação com os bloqueadores dos canais de cálcio no tratamento da TSV

Tempo de leitura: 7 minutos.

Sempre que nos deparamos em uma situação de taquicardia supraventricular (TSV), após a tentativa frustrada de massagem em seio carotídeo, optamos pela reversão com o uso da adenosina, não é mesmo? E sempre antes do uso da medicação, comunicamos ao paciente os efeitos que a medicação pode ter. Às vezes, adere-se ao modismo, como no ACLS, que coloca de forma bastante clara que o emprego das manobras vagais deve ser o primeiro passo na tentativa de reversão das TSV estáveis.

Existem várias manobras vagais descritas, entre elas: provocar vômito, tomar um copo de água gelada bem rápido, compressão do seio carotídeo e valsalva modificada. Apesar disso, o sucesso na reversão das TSV com essas manobras não ultrapassa 20 a 25%.

A opção número 1 é uma medicação que funciona cerca de 90% do tempo, mas que causa uma sensação horrível quando é administrada. Após a administração, algumas pessoas descrevem a sensação de desconforto como uma dor torácica. Outros dizem que parece que vão morrer. A maioria das pessoas diz que é a pior sensação que já experimentaram em toda a vida.

A opção número 2 é uma medicação que funciona perto de 100% do tempo e não causa qualquer dor, ou angústia.

Qual você preferiria?

Se fosse considerado possível, o consentimento informado ou as conversas de tomada de decisão compartilhadas em torno da adenosina, qual talvez seria o desfecho? Nós, invariavelmente, damos aos pacientes medicamentos que resultam em desconforto significativo quando existe uma droga igualmente eficaz com nenhum dos efeitos colaterais.

Como a adenosina se compara aos seus principais concorrentes, os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC)?

O primeiro artigo foi um randomized control trial (RCT) por Lim em 2009. Em 206 pacientes adultos com TSV, 104 receberam adenosina (6 mg de Bolus IV, seguido de 12 mg de Bolus IV, se não fosse bem-sucedido), 54 foram administrados diltiazem (2,5 mg/min para um máximo de 50 mg) e 48 receberam verapamil (1 mg/min até um máximo de 20 mg).

Os BCC foram melhores do que a adenosina na conversão dos pacientes de volta ao ritmo sinusal (98% contra 86,5%, p = 0,002, RR 1,13, IC 95% 1,04-1,23). A pressão arterial diminuiu no grupo do bloqueador de canal de cálcio (cerca de 10 mmHg de pressão sistólica), porém clinicamente insignificantes. Em 30 minutos, a pressão arterial voltou aos níveis de pré-tratamento. Comparando o custo, o tratamento com adenosina foi mais caro.

Há também uma revisão Cochrane sobre este tópico, feito em 2006 pela Holdgate. Eles identificaram 8 ECG comparando a adenosina com os BCC. No geral, não houve diferença na taxa de conversão. Houve mais eventos adversos com adenosina (10,8% vs 0,6%, p < 0,001, OR = 0,15, IC 95% 0,09 a 0,26).

Os autores classificam os efeitos adversos como menores, porém “menor” não é uma palavra que comumente ouvimos de um paciente que utilizou adenosina. Não houve diferenças quanto a eventos adversos significativos. Embora não seja estatisticamente significante, a TSV recorrente ocorreu mais frequentemente com adenosina (10% vs 2%, p = 0,09).

Se fazia então, ser necessário uma atualização da revisão Cochrane em 2012, mas foi retirado por falta de recursos para fazer o estudo. A pesquisa foi concluída e foram encontrados dois novos ensaios (incluindo Lim), o que não alterou as conclusões gerais da revisão.

Há uma meta-análise similar realizada por Delaney em 2011 que essencialmente confirma os resultados da revisão Cochrane.

Você recentemente já deve ter lido sobre o uso de BCC para TSV, mas não pode lembrar a última vez que você realmente considerou usá-los. Afinal, há mais de 20 anos houve a mudança para a adenosina como droga de primeira linha.

Diretrizes

Diretrizes ACLS e diretrizes conjuntas divulgadas em 2015 pela American Heart Association, American College of Cardiology e Heart Rhythm Society (AHA / ACC / HRS) recomendam terapias farmacológicas e não farmacológicas para o manejo agudo de TSV

  • Pacientes instáveis:

– Considere a adenosina se a taquicardia é regular e de complexo estreito;
– Quando manobras vagais ou adenosina são ineficazes ou não viáveis, execute cardioversão sincronizada (recomendação de classe I).

  • Pacientes estáveis:

– Manobra vagal e/ou adenosina IV (recomendações de classe I);
– Beta-bloqueadores, diltiazem ou verapamil IV (recomendações de classe IIa).

Antes da introdução da adenosina em 1989, o verapamil era o principal suporte da TSV estável. Em 1992, a adenosina substituiu o verapamil como agente recomendado de primeira linha nas diretrizes da AHA para ressuscitação cardiopulmonar e cuidados cardiovasculares de emergência e permaneceu como agente de primeira linha em atualizações subsequentes.

Farmacologia

Os BCC podem ser divididos em duas subclasses, dihidropiridínicos (DHP) e não-DHP. Os agentes DHP têm alta seletividade vascular e atividade nodal AV limitada e não são clinicamente úteis no tratamento da TSV. Os agentes não-DHP incluem o fenil-alquilamina verapamil cardiosseletivo e o diltiazem de benzotiazepina não seletivo. Ambos os agentes foram estudados para uso em pacientes com TSV e são aprovados pelo FDA para uma conversão rápida de TSV ao ritmo sinusal. A adenosina retarda a condução através do nódulo AV através de um mecanismo diferente, vinculado aos receptores A1 e também é aprovado pelo FDA para conversão de TSV em ritmo sinusal.

Adenosina Verapmil Diltiazen
Dose 6 mg in bolus; repetir com 12 mg se necessário; 3 mg como dose inicial em pacientes que estão em uso de dipiridamol ou carbamazepina, aqueles com transplante cardíaco ou com CVC , considerar dose inicial de bolus de 12 mg 2.5 a 5 mg IV em 2 minutos, repetir 5-10 mg IV a cada 15-30 minutos até uma dose total de 20-30 mg Ou infusão lenta de 1 mg/min IV até a conversão da TSV ou 20 mg no total. 0.25 mg/kg em 2 minutos, repetir com a dose de 0.35 mg/kg IV em 15 minutos se necessário OU infusão lenta de 2.5 mg/min IV até a conversão da TSV ou 50 mg no total.
Action/indication Reversão da TSV, Terapêutica e diagnóstico de taquicardias com complexo largo e taquicardia atrial Diminuição da frequência, reversão da TSV Diminuição da frequência, reversão da TSV
Início da Ação Média de 21.9 a 34.2 s Cerca de 100-400s Cerca de 180-400 s
Duração da Ação < 10 s Fase de distribuição precoce de 4 min, meia vida terminal de 2-5 h 3-4 h
Efeitos Adversos Dispneia, opressão precordial, mal-estar, cefaléia, rubor facial, náusea, bloqueio AV transitório, “Angor Mortis”. Bradicardia, hipotensão, piora da ICC em pacientes com disfunção ventricular, pré-existente. Bradicardia, hipotensão, piora da ICC em pacientes com disfunção ventricular, pré-existente.

Conclusão

Os estudos não são grandes, mas os bloqueadores dos canais de cálcio parecem ser uma escolha melhor do que a adenosina como agente de primeira linha no gerenciamento da TSV.

Uma advertência importante: esta evidência não se aplica a pacientes enfermos. Pacientes foram excluídos desses estudos se tivessem estado mental alterado, dificuldade respiratória ou hipotensão. Os bloqueadores de canais de cálcio não são o agente de primeira linha ideal para pacientes em choque cardiogênico.

Qual é a melhor opção de gerenciamento para um paciente enfermo, hipotenso com TSV? A melhor resposta é a cardioversão elétrica rápida. Um teste de adenosina pode ser razoável se for mais rápido administrar do que a eletricidade, mas se um paciente estiver com alguma doença subjacente, ele precisa de cardioversão elétrica.

Claro, também há um papel importante para o julgamento clínico na administração da adenosina em um paciente com TSV. Não estou sugerindo a proibição do uso da adenosina. Há claramente pacientes nos quais o risco de hipotensão supera o problema da dor momentânea e do sofrimento. Nós ocasionalmente temos que realizar procedimentos dolorosos em pacientes que não estão totalmente sedados ou com analgesia adequada.

Alguns pontos práticos:

A hipotensão parece ser mais comum com o verapamil do que com diltiazem.

Vá com calma!!! Embora a dose de diltiazem utilizada no estudo de Lim fosse de 2,5 mg/min para um máximo de 50 mg, 75% dos pacientes se converteram em 18 mg. A boa evidencia é dar 15 mg de diltiazem durante 10 minutos. Isso quase sempre funciona, mas quando refratário, repetir a dose.

Sempre esteja preparado. Embora os pacientes com TSV quase nunca evoluam para um desfecho ruim, você sempre deve estar preparado para cardioverter qualquer paciente na sala de emergência com uma arritmia. Nas doses usuais, a hipotensão induzida pelo bloqueador de canais de cálcio quase nunca é um problema. No entanto, devemos estar sempre preparados para hipotensão clinicamente significativa. Meu primeiro passo aqui seria simplesmente desviar o paciente da TSV.

Por que isso importa?

Será que o sofrimento, o “Angor Mortis”, não é um motivo suficientemente bom para evitar a adenosina? Eu realmente penso assim, mas também há uma importante consideração de segurança do paciente.

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Referências:

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