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Você sabe como escolher um antipsicótico?

Tempo de leitura: 3 minutos.

O tratamento da esquizofrenia é, em sua maior parte, realizado com medicações antipsicóticas. De maneira geral, não são medicações de uso cotidiano do generalista, mas em grande parte das vezes, até que o paciente esteja em cuidado de um especialista focal, o manejo inicial será realizado pelo generalista. Assim, conhecer de maneira segura como escolher uma medicação com essa finalidade é de grande utilidade e nós iremos auxiliar você nesse desafio.

Neste ano, na revista The Lancet, uma das maiores revisões sobre o tema foi publicada. Uma metanálise envolvendo 402 estudos randomizados controlados comparou a eficácia e perfil de efeitos adversos de 32 antipsicóticos antigos e novos.

Embora os antipsicóticos sejam responsáveis pela maior parte do tratamento da esquizofrenia e com boa eficácia na redução de sintomas, ele estão muito associados à diversos efeitos adversos. Nisso, reside a maior dificuldade de ajustar o seu uso.

Os antipsicóticos novos, de segunda geração ou atípicos, em geral são primeira escolha de tratamento. Contudo, são medicações com maior custo, dificultando boa parte do acesso. As medicações de primeira geração ou típicos, possuem menor custo. Porém, estão associadas a maiores efeitos adversos. 

Dos 54417 estudos encontrados pelos pesquisadores, 402 foram ensaios clínicos randomizados com antipsicóticos utilizados no tratamento de sintomas agudos de esquizofrenia ou outros transtornos delirantes relacionados. Os dados epidemiológicos gerais fora:

  • 53463 participantes;
  • Média de idade 37,4 anos;
  • Sexo masculino 56,02%;
  • Tempo médio de doença 11,9 anos.

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O estudos incluídos foram duplo cegos e placebo controlado ou com comparações head-to-head. Estudos em que sintomas agudos não foram avaliados foram excluídos. Todos os antipsicóticos disponíveis nos EUA e Europa foram incluídos na análise. O desfecho primário foi uma mudança no padrão de sintomas de esquizofrenia, mensurados com escalas com propriedades psicométricas validadas. Os desfechos secundários avaliados foram: todas as causas de descontinuação do tratamento, descontinuação por ineficácia e taxas de resposta definidas em cada estudo. Outros desfechos avaliados foram mudança em sintomas positivos e negativos, mudanças em sintomas depressivos, qualidade de vida e funcionamento social, todos mensurados em escalas validadas.

Os efeitos colaterais avaliados foram: necessidade de uso de drogas antiparkinsonianos, acatisia, ganho ponderal, elevação de níveis de prolactina, sedação, prolongamento de intervalo QT, um ou mais efeitos anticolinérgicos.

De modo geral, todos os antipsicóticos reduziram globalmente os sintomas quando comparados ao placebo. A diferença de médias variou de -89 (IC -1,08 a -7,1) para clozapina para -0,3 (-0.59 a 0,52) para levomepromazina (n 218 estudos, N= 40815 participantes, 32 antipsicóticos).

Clozapina, amissulprida, zotepina, olanzapina e risperidona foram as medicações que mais reduziram globalmente os sintomas. Os demais medicamentos mostraram resultados de pequeno efeito ou incerto.

Amissulprida, risperidona, olanzapina, paliperidona e haloperidol foram os mais eficazes na redução de sintomas positivos se comparados ao placebo. (n=117 estudos; N= 31179 participantes; 21 antipsicóticos) Já a redução de sintomas negativos foi maior em comparação ao placebo com clozapina, amissulprida, olanzapina, zotepina e risperidona (n=132 estudos, N = 32015 participantes, 21 antipsicóticos).

Sulpirida, clozapina, amissulprida e olanzapina estiveram associadas com a redução de sintomas depressivos, aripiprazol foi associado com a maior melhora na qualidade de vida e tioridazina com melhora do funcionamento social (n= 89 estudos, N= 19683 participantes, n= 10 estudos, N= 3341 participantes e n= 16 estudos, N= 4370 participantes respectivamente).

Um fator limitante é o fato de 192 estudos (N=35115 participantes) usarem pontos muito diversos para determinação de resposta terapêutica. De 31 antipsicóticos incluídos, 29 tiveram resposta significativamente maior que o placebo.

De modo geral os resultados de maior destaque de desfechos secundários e efeitos adversos encontrados na metanálise foram: .

  • Clozapina foi associada com menor risco de uso de medicações antiparkinsonianas quando comparado com haloperidol. O maior risco foi associado à clorpromazina;
  • As drogas mais relacionadas à elevação de prolactina foram olanzapina, asenapina, lurasidona, sertindol, haloperidol, amissulprida, risperidona e paliperidona;
  • Quetiapina foi a com menor relação de causa de prolongamento do intervalo QTc, seguida de olanzapina e risperidona;
  • Todos os antipsicóticos avaliados foram relacionados a algum grau de sedação;
  • Risperidona e haloperidol foram os mais relacionados a efeitos anticolinérgicos.

A prescrição dos antipsicóticos não possui hierarquização exata. De maneira geral, prefere-se os antipsicóticos de segunda geração. Porém, a cada perfil de paciente profissional deve avaliar a melhor indicação levando em conta:

  • Intensidade e apresentação de sintomas;
  • Perfil de eficácia e efeitos adversos da droga;
  • Comorbidades do paciente;
  • Efeitos secundários benéficos associados à droga;
  • Poder de acesso ao medicamento (custo).

Uma vez iniciado o tratamento, o perfil de tolerância também deve ser levado em consideração na decisão de manutenção terapêutica ou não.

Resumidamente, a mensagem a ser levada para casa é que apenas a clozapina, amissulprida, zotepina, olanzapina e risperidona foram significativamente mais eficazes na redução de sintomas. O perfil de efeitos colaterais combinados às comorbidades clínicas e necessidades do paciente são os principais moduladores na escolha da droga que deve ser feita caso a caso. A maneira de se prescrever cada droga você encontra no WhiteBook, seu parceiro para tomada da melhor decisão clínica.

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Referências:

  • Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., … & Davis, J. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet.

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