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estetoscópio em cima de uma prescrição médica

Você sabe conduzir um paciente com dispepsia? Veja recomendações da nova diretriz do ACG

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Dispepsia é um sintoma extremamente comum. Apesar de não implicar em maior risco de morte, há considerável morbidade, com redução da qualidade de vida. O primeiro passo é definirmos dispepsia. Em uma diretriz recente do American College of Gastroenterology (ACG) e da Canadian Association of Gastroenterology (CAG), dispepsia foi definida como a presença de dor epigástrica que não preenche critérios para refluxo/DRGE (queimação/pirose com irradiação retroesternal), podendo ser associada ou não a sintomas inespecíficos do trato gastrointestinal. Os mais comuns são saciedade precoce, plenitude pós prandial, náuseas, vômitos ou pirose epigástrica. Quando há dispepsia na ausência de lesões significativas na endoscopia, o quadro é chamado de dispepsia funcional.

A figura abaixo mostra a abordagem diagnóstica ao paciente com dispepsia:

dispepsia pebmed

*Pela nova diretriz, os pacientes com menos de 60 anos não necessitam de endoscopia, mesmo na presença de sinais de alarme!! Isso mesmo, os autores só fazem exceção se houver perda de peso muito expressiva e/ou disfagia progressiva. Como autor, ratifico a opinião de outros, como George F Longstreth e Brian E Lacy, nos quais a EDA está indicada sim na presença dos seguintes sintomas/sinais de alarme:

  • Perda ponderal > 5% em 6-12 meses
  • Hemorragia digestiva
  • Disfagia progressiva e/ou odinofagia
  • Anemia ferropriva inexplicada
  • Vômitos persistentes
  • Massa ou linfonodomegalia palpável
  • História familiar de câncer gástrico

No caso da endoscopia demonstrar uma doença estrutural, como úlcera, o tratamento deve seguir diretrizes específicas. Por outro lado, na maioria dos casos a EDA é normal, e o paciente irá se enquadrar como “dispepsia funcional”. O que fazer nestes casos? A figura abaixo mostra o passo-a-passo sugerido no tratamento da dispepsia funcional. Antigamente, se recomendava apenas o tratamento empírico com IBP por 4 a 8 semanas, mas a nova diretriz sugere que todos estes pacientes devam realizar também pesquisa de H.pylori por testes não invasivos.

dispepsia pebmed

*A diretriz não recomenda uso de dose dobrada de IBP (ex: omeprazol 40 mg) caso haja sintomas persistentes, ao contrário da DRGE, onde o IBP deve ser utilizado em altas doses. O tempo de tratamento na dispepsia funcional seria de 4 a 8 semanas de IBP. Caso não haja resposta clínica, a medicação deve ser suspensa e outras opções, tentadas. Por outro lado, nos pacientes respondedores, deve-se sempre fazer tentativas de suspender o IBP a cada 6 a 12 meses.
**Na diretriz, caso o diagnóstico seja dispepsia funcional, os autores recomendam tentar o tricíclico antes do pró-cinético. Por outro lado, entendemos que o pró-cinético, especialmente a domperidona, apresenta bom perfil de segurança vs eficácia e por isso seria uma opção anterior ao tricíclico, como mostrado na Figura 2.

Além disso, no paciente com náuseas e vômitos proeminentes, considere um teste de motilidade esofágica, principalmente se diabético, para diagnóstico de gastroparesia, entidade cujo tratamento depende de pró-cinéticos e mudanças alimentares.

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Autor:

Referências:

  • Am J Gastroenterol. 2017 Jul;112(7):988-1013. doi: 10.1038/ajg.2017.154. Epub 2017 Jun 20.

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