Princípios
- Utilizado para estabilizar pacientes com bradiarritmias com repercussões hemodinâmicas que geram instabilidade. Indica-se este marcapasso quando o marcapasso transcutâneo não estiver captando adequadamente o ventrículo;
- A realização deste procedimento requer um médico com conhecimento técnico e experiência;
- Optar pelas seguintes vias de acesso: Veia Jugular Interna Direita ou Veia Subclávia esquerda;
- Em caso de coagulopatias, pode-se optar por veia femoral.
Indicações Sem Infarto
- Bloqueio atrioventricular total sintomático;
- Bloqueio atrioventricular de 2o grau tipo Mobitz, sintomático;
- Bloqueio atrioventricular de 2o grau tipo Wenckebach, sintomático, não responsivo à atropina;
- Bloqueio de ramo alternante, mesmo que o paciente seja assintomático;
- Flutter ou fibrilação atrial com sintomas por baixa resposta ventricular;
- Doença do nó sinusal sintomática (orgânica ou induzida por medicamentos);
- Profilaxia de taquiarritmias dependentes de bradicardia, como na Síndrome do QT longo;
- Tentativa de cadioversão de taquicardias resistentes à reversão farmacológica através de overdrive, underdrive ou extra-estímulos;
- Profilaxia para grandes cirurgias em pacientes portadores de dromopatias importantes;
- Pós-operatório de cirurgia cardíaca.
Indicações com Infarto
- Bloqueio atrioventricular total sintomático, independente da localização do infarto;
- Bradicardia sinusal sintomática;
- Bloqueio de ramo alternante;
- Bloqueio de ramo esquerdo com bloqueio atrioventricular total de 1o grau;
- Bloqueio de 2o grau tipo Wenckebach, sintomático.
Aspectos Gerais do Procedimento
- Comunicar ao paciente sobre o procedimento, explicando toda a sequência ao qual será submetido;
- Avaliar, no contexto global do paciente, se condições de suportar o procedimento;
- Se presença de coagulopatias (INR > 1,5-2), considerar infusão de plasma fresco (10 mL/Kg) antes do procedimento. Não é necessário reavaliar o TAP após a administração. Se houver tempo hábil, considerar suplementação com vitamina K via oral ou venosa (1-10 mg);
- Considerar transfusão profilática de concentrado de plaquetas caso haja plaquetopenia grave (< 50.000/mm3): 1 unidade para cada 7-10 Kg de peso;
- Posicionamento adequado do paciente e localização tátil e visual dos pontos de referência anatômicos para orientação da punção vascular; Manter a cabeceira entre 0 e 25o (pode variar, conforme a técnica) e o paciente em posição de Trendelemburg, se possível (evitar em pneumopatas e cardiopatas). Mantê-lo monitorizado durante todo o procedimento.
- Revisar a lista de equipamentos necessários;
- Assepsia adequada da mãos, colocação do capote e luvas estéril;
- Assepsia e antissepsia local com material degermante e alcoólico (Ex: Clorexidine degermante, seguido de Clorexidine alcoólico); Fazer a fricção em movimentos circulares, do centro para a periferia, abrangendo uma área maior do que o necessário para o procedimento;
- Anestesia local (Ex: Injeção local de Lidocaína 0,5-2% sem vasoconstritor). Respeitar dose total de 5 a 300 mg (0,5 a 60 mL, conforme a concentração).
Técnica de Marca-passo Transvenoso
- Conectar o eletrodo distal à derivação unipolar de aparelho de ECG;
- Introduzir a bainha;
- Inflar o balão do cateter assim que ele estiver além da bainha;
- Observar, no monitor cardíaco, a posição do cateter, à medida e, que ele for sendo introduzido. Se possível, realizar um ECG pré-procedimento:
- Veia cava superior: Onda P negativa e QRS semelhante a aVR, sem corrente de lesão;
- Átrio direito alto: Onda P isodifásica/grande e QRS semelhante a aVR, sem corrente de lesão;
- Átrio direito médio: Onda P isodifásica e QRS semelhante a aVR, sem corrente de lesão;
- Átrio direito baixo: Onda P positiva/grande e QRS semelhante a V1, sem corrente de lesão;
- Veia Cava Inferior: Onda P positiva/pequena e QRS semelhante a aVF ou D3, sem corrente de lesão;
- Ventrículo Direito alto (veia cava) : Onda P Positiva/pequena e QRS semelhante a V1, corrente de lesão se impacto;
- Ventrículo Direito baixo: Onda P Positiva/pequena e QRS semelhante a V3, corrente de lesão se impacto;
- Ventrículo Direito alto (veia pulmonar): Onda P pequena, semelhante a aVL, e QRS RSR’S’, corrente de lesão se impacto.
- Analisar o traçado registrado para determinar a localização do cateter;
- Iniciar a estimulação após o posicionamento do cateter no VD;
- Regular o aparelho e medir o limiar de captura;
- Regular a frequência de disparo do MP para 10 bpm acima da basal do paciente (valor usual: 70-80 bpm) e a corrente para 5 mA;
- Reduzir progressivamente a corrente, até perda da captura. A menor corrente capaz de capturar o ventrículo é o limiar;
- Programar a corrente de saída para um valor 3 vezes superior ao limiar;
- Determinar o limiar de sensibilidade;
- Regular a frequência de disparo do MP para 10 bpm abaixo da intrínseca do paciente, e aumentar a sensibilidade para 1 mV;
- Observar cessação de disparo do MP; a luz indicadora do sensor deve começar a piscar junto com o QRS;
- Reduzir a sensibilidade até a luz do sensor apagar e o MP começar a disparar. Idealmente, o valor do limiar de sensibilidade deve ser > 5 mV;
- Programar a sensibilidade a 25% do limiar, para evitar que o aparelho detecte ondas T e miopotenciais;
Observação: Introduzir o marcapasso às cegas no modo assincrônico em situações emergenciais (choque ou PCR), com a corrente no máximo, documentando a captura. Preferir, neste caso, a veia jugular interna direita.
- Regular frequência de disparo desejada. Empregar sempre que possível o modo sincrônico. Fixar a bainha com uma sutura. Cobrir a área com curativo.
Técnica de Marca-passo Transcutâneo
- É uma alternativa rápida e eficaz em situações de urgência em que há necessidade de marcapasso transitório.
- Como a estimulação é transtorácica, é extremamente desconfortável ao paciente, porém sem relação direta o nível de corrente usado. O tratamento com analgésicos (ex: Dipirona sódica 1 g EV de 4/4 horas) e benzodiazepínicos (ex: Diazepam 1-5 mg EV, diluído, lentamente) pode ser necessário com o objetivo de manter o marcapasso transcutâneo.
- Como o estímulo elétrico pode gerar contração da musculatura esquelética, o pulso mais confiável para ser avaliado é a palpação da artéria femoral.
- Pode ser usada para observar pacientes estáveis, mantendo o marcapasso em “stand by”.
- Garantir via aérea pérvia e considerar suplementação com Oxigênio (ex: 6-10 L/min);
- Monitorização contínua do paciente;
- Imprimir o traçado do ECG antes do procedimento;
- Obter acesso venoso periférico em membro superior;
- Checklist dos equipamentos básicos:
- • Material de ventilação e acesso as vias aéreas e medicações de reanimação.
- • Eletrodos de marcapasso externo.
- • Eletrodos sensores externos (opcional).
- • Marcapasso externo.
- Posicionar os eletrodos auto-adesivos, o anterior sobre o ictus cordis (5o espaço intercostal, linha hemiclavicular) e o posterior diretamente atrás do anterior à esquerda da coluna vertebral.
- Efetuar sedação e analgesia em pacientes conscientes (Ex: Fentanil 100 μg, 2 mL, IV e midazolam 5 mg, 5 mL, IV, diluídos, infundidos lentamente).
- Ligar o aparelho e regular a frequência de disparo desejada (usual: entre 60 e 100 batimentos por minuto, com valor médio de 80). Titular o aumento da corrente até a captura, que é caracterizada por alargamento do complexo QRS, que segue o impulso do marcapasso. Faça ajustes para o mínimo acima do limiar, para evitar desconforto ao paciente.
- Realizar novo ECG pós-procedimento.
- Após estabilização, considerar se o paciente tem indicação de um marcapasso contínuo (procedimento transvenoso) ou de reserva (ligar o marcapasso externo com freqüência abaixo da freqüência intrínseca do paciente).
Observação: Nos casos de parada cardiorrespiratória (assistolia), regular amperagem máxima e frequência de 60 batimentos por minuto.