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Abordagem Terapêutica
A principal classe de medicações no tratamento são os antipsicóticos.
Os antipsicóticos de primeira geração atuam no bloqueio no receptor de dopamina (D2), foram as primeiras medicações desenvolvidas para a esquizofrenia (a primeira foi a Clorpromazina).
Os principais efeitos colaterais da primeira geração são: sintomas extrapiramidais (acatisia, hipertonia, tremores, hipomimia facial), hiperprolactinemia, discinesia tardia e síndrome neuroléptica maligna.
Os antipsicóticos de primeira geração são divididos em duas classes: alta potência (grande afinidade com o receptor D2) e baixa potência (baixa afinidade ao receptor D2). Enquanto os primeiros demandam doses menores, são mais propensos a gerar sintomas motores. Já os de baixa potência são mais sedativos, com maior chance de sintomas anticolinérgicos (dilatação pupilar, retenção urinária, boca seca, etc), alfa-adrenérgicos (hipotensão postural), além da possibilidade baixa de pigmentação de retina.
Os mais usados antipsicóticos de primeira geração de alta potência são o haloperidol (5-20 mg/dia); a flufenazina (5-20 mg/dia); pimozida (2-120 mg/dia) e trifluoperazina ( 2-40 mg/dia).
Os antipsicóticos de primeira geração de baixa potência mais utilizados são a clorpromazina (300-1000mg/dia); a levomepromazina (300-1000 mg/dia); tioridazina (300-800 mg/dia).
Em alguns casos, para controlar os sintomas extrapiramidais, pode-se abrir mão de medicações com ação anticolinérgicas centrais, como a prometazina (50-150 mg/dia) ou o biperideno (4-16 mg/dia).
A segunda geração de antipsicóticos além de ter um bloqueio mais fraco ou modulado do receptor D2, também apresenta ação antagonista nos receptores 5HT-2. Contém algumas medicações com ação contra os sintomas negativos da esquizofrenia, ao contrário da primeira geração, que só atuava nos sintomas positivos.
Seu perfil de efeitos colaterais se difere dos típicos por aumentar o risco de síndrome metabólica, doença cardiovascular, ganho de peso e na condução cardíaca (prolongamento de QTc).
São os mais utilizados: Risperidona (2-8 mg/dia); Olanzapina (5-20 mg/dia); Quetiapina (300-800 mg/dia); Ziprasidona (80-160 mg/dia); Clozapina (350-700 mg/dia).
A Clozapina é uma medicação com maior eficácia que as outras em esquizofrenias refratárias. No entanto, tem efeitos colaterais associados à possibilidade de agranulocitose, miocardite e diminuição do limiar convulsivo.
A eletroconvulsoterapia (ECT) está indicada em casos refratários ao tratamento medicamentoso, porém só consegue atuar nos sintomas positivos, de maneira não sustentada. O tratamento contínuo com ECT pode ser utilizado em casos mais graves, avaliando o custo-benefício.
Nos guidelines se preconiza sempre a monoterapia com antipsicótico, escolhendo sempre um de acordo com as características clínicas do paciente.
Normalmente se inicia o tratamento com um antipsicótico típico de alta potência, por questão de tolerabilidade, segurança e custo.
Se o paciente não responder a dose máxima em tempo eficaz, pode ser feito novo antipsicótico, desta vez atípico, também em monoterapia. Caso não haja resposta, considera-se a clozapina ou a ECT.
Após o surto, o paciente pode ter uma dose de manutenção reduzida, porém deverá manter a terapia continuamente.
Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.
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