Você sabe manejar a esquizofrenia paranoide?

Abordagem Terapêutica
- A principal classe de medicações no tratamento são os antipsicóticos.
- Os antipsicóticos de primeira geração atuam no bloqueio no receptor de dopamina (D2), foram as primeiras medicações desenvolvidas para a esquizofrenia (a primeira foi a Clorpromazina).
- Os principais efeitos colaterais da primeira geração são: sintomas extrapiramidais (acatisia, hipertonia, tremores, hipomimia facial), hiperprolactinemia, discinesia tardia e síndrome neuroléptica maligna.
- Os antipsicóticos de primeira geração são divididos em duas classes: alta potência (grande afinidade com o receptor D2) e baixa potência (baixa afinidade ao receptor D2). Enquanto os primeiros demandam doses menores, são mais propensos a gerar sintomas motores. Já os de baixa potência são mais sedativos, com maior chance de sintomas anticolinérgicos (dilatação pupilar, retenção urinária, boca seca, etc), alfa-adrenérgicos (hipotensão postural), além da possibilidade baixa de pigmentação de retina.
- Os mais usados antipsicóticos de primeira geração de alta potência são o haloperidol (5-20 mg/dia); a flufenazina (5-20 mg/dia); pimozida (2-120 mg/dia) e trifluoperazina ( 2-40 mg/dia).
- Os antipsicóticos de primeira geração de baixa potência mais utilizados são a clorpromazina (300-1000mg/dia); a levomepromazina (300-1000 mg/dia); tioridazina (300-800 mg/dia).
- Em alguns casos, para controlar os sintomas extrapiramidais, pode-se abrir mão de medicações com ação anticolinérgicas centrais, como a prometazina (50-150 mg/dia) ou o biperideno (4-16 mg/dia).
- A segunda geração de antipsicóticos além de ter um bloqueio mais fraco ou modulado do receptor D2, também apresenta ação antagonista nos receptores 5HT-2. Contém algumas medicações com ação contra os sintomas negativos da esquizofrenia, ao contrário da primeira geração, que só atuava nos sintomas positivos.
- Seu perfil de efeitos colaterais se difere dos típicos por aumentar o risco de síndrome metabólica, doença cardiovascular, ganho de peso e na condução cardíaca (prolongamento de QTc).
- São os mais utilizados: Risperidona (2-8 mg/dia); Olanzapina (5-20 mg/dia); Quetiapina (300-800 mg/dia); Ziprasidona (80-160 mg/dia); Clozapina (350-700 mg/dia).
- A Clozapina é uma medicação com maior eficácia que as outras em esquizofrenias refratárias. No entanto, tem efeitos colaterais associados à possibilidade de agranulocitose, miocardite e diminuição do limiar convulsivo.
- A eletroconvulsoterapia (ECT) está indicada em casos refratários ao tratamento medicamentoso, porém só consegue atuar nos sintomas positivos, de maneira não sustentada. O tratamento contínuo com ECT pode ser utilizado em casos mais graves, avaliando o custo-benefício.
- Nos guidelines se preconiza sempre a monoterapia com antipsicótico, escolhendo sempre um de acordo com as características clínicas do paciente.
- Normalmente se inicia o tratamento com um antipsicótico típico de alta potência, por questão de tolerabilidade, segurança e custo.
- Se o paciente não responder a dose máxima em tempo eficaz, pode ser feito novo antipsicótico, desta vez atípico, também em monoterapia. Caso não haja resposta, considera-se a clozapina ou a ECT.
- Após o surto, o paciente pode ter uma dose de manutenção reduzida, porém deverá manter a terapia continuamente.

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