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eletrocardiograma de paciente com extrassístoles ventriculares

Você sabe manejar pacientes com extrassístoles ventriculares?

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Arritmias não sustentadas são muito comuns e fazem parte do cotidiano dos clínicos e cardiologistas. É muito frequente a detecção de extrassístoles ventriculares (EV) em cardiopatas, mas ocorre também em pacientes hígidos e mesmo em assintomáticos. Em geral, um holter de 24 horas vai detectar EV em quase 70% da população adulta e deve aumentar com a disseminação dos dispositivos de pulso que detectam o ritmo cardíaco.

Uma revisão recentemente publicada elenca os diferentes mecanismos geradores de arritmia, o qual chamamos de substratos, e os gatilhos deflagradores da EV. Devemos conhecê-los para tentar sempre estabelecer uma correlação entre substrato, gatilho e condição clínica de cada paciente. Assim a chance de sucesso no tratamento aumenta.

Extrassístoles ventriculares

Os mecanismos clássicos são a atividade trigada, a reentrada e a automaticidade. Atividade trigada está relacionada a pós-potenciais deflagrando impulsos durante o período refratário da célula miocárdica. Exemplos clássicos de atividade trigada são a taquicardia ventricular polimórfica (Torsades de pointes) deflagrada após uma EV e a ectopia que surge ou piora durante a intoxicação digitálica ou o excesso de cafeína circulante no organismo.

A automaticidade geralmente aparece em forma de parassístole, em que existe um ritmo ventricular paralelo ao sinusal, influenciado basicamente pelo sistema nervoso autônomo. Já a reentrada surge em áreas de cicatriz elétrica e fibrose miocárdica prévias, por exemplo, em pacientes isquêmicos, que manifestam EV frequentes mesmo com tratamento otimizado.

Em todo paciente com arritmia é importante obter uma boa anamnese focada em como a EV impacta sobretudo a qualidade de vida, e verificar uso de medicações, comorbidades e história familiar pertinente. Nos exames de ECG e holter, além da intensidade, é fundamental avaliar a morfologia da EV.

Padrões monomórficos, principalmente de via de saída de ventrículo direito, costumam ter curso mais benigno. Padrões polimórficos ou originados em certas áreas do ventrículo esquerdo sugerem maior risco de arritmias sustentadas, por exemplo. Na maior parte casos, é necessário complementar a investigação com ecocardiograma. Em pacientes selecionados, a ressonância cardíaca e a cintilografia miocárdica também podem ter espaço na investigação.

Leia também: Extrassístoles ventriculares em pacientes com fração de ejeção normal: Tratar ou não?

Abordagem terapêutica

De forma generalizada, o texto sugere uma abordagem terapêutica baseada em duas informações: a fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo (normal se >50%) e a intensidade de EV no holter, classificada em baixa (<5%), moderada (5-10%) ou alta (>10%).

Em pacientes com FE reduzida, recomenda-se o uso de betabloqueadores (bisoprolol, carvedilol ou metoprolol) em todos os casos. Se o paciente persistir muito sintomático ou a intensidade da EV mesmo com o tratamento for moderada ou alta, deve-se optar pela ablação por radiofrequência ou o uso de antiarrítmico, no caso, sotalol ou amiodarona.

Em assintomáticos com FE normal, deve-se apenas acompanhar o paciente, orientar sobre medidas de controle não farmacológico e avaliar anualmente. Já naqueles sintomáticos, a decisão deve ser compartilhada com o paciente e avaliada caso a caso. Em especial, para casos persistentes e com alta intensidade de EV, o artigo sugere iniciar sempre com betabloqueadores e considerar ablação por radiofrequência ou uso de antiarrítmicos como propafenona ou sotalol.

Sempre é importante enfatizar as medidas de controle baseadas no estilo de vida, como atividade física regular, controle do peso, do estresse emocional, boa higiene do sono, cessação do tabagismo e redução leve da ingesta de cafeína e álcool.

Deve-se enfatizar que a ablação sempre tem papel importante em casos de queda importante da FE atribuída a alta intensidade de EV. Nesses pacientes, a ablação pode reverter a queda da FE e melhorar a classe funcional e a qualidade de vida.

Veja mais: Como manejar arritmias cardíacas em pacientes assintomáticos?

Conclusões

Os autores concluíram que é sempre importante analisar os casos de EV baseando-se nas doenças de base, na presença de sintomas e na morfologia da arritmia. E ainda que exames simples podem nos guiar na melhor conduta terapêutica, sempre levando em consideração todas as possibilidades, desde a orientação não farmacológica até a ablação por radiofrequência.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Marcus GM. Evaluation and Management of PVCs. Circulation. 2020;141:1404–1418.

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