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A rotura uterina é uma causa importante de hemorragia materna obstétrica, aumento das taxas de histerectomia puerperal e de mortalidades materna e fetal. As consequências fetais em geral são desastrosas uma vez que feto e placenta são expelidos para a cavidade abdominal seguindo-se hipóxia e óbito fetal e/ou perinatal elevado. (1,2,3)

Em contraste com a rotura que se manifesta com clinica exuberante e requer intervenção imediata, a deiscência de cicatriz uterina pode evoluir de forma assintomática e não ser reconhecida se o parto ultimar-se por via vaginal. O risco de rotura uterina apresenta-se em alguns grupos específicos de gestantes. ^1,2,4,5 

O fato de a rotura uterina ocorrer com muito mais frequência em mulheres com cicatriz de cesárea faz dela uma complicação cada vez mais temível. No Brasil, as taxas de cesarianas são as mais elevadas do mundo, ultrapassando os 50% ⁶.

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Passamos a relatar o caso de uma paciente de 21 anos de idade, com antecedente de duas gestações prévias, ambas terminadas em cesariana com fator de relevância que a primeira decorrida aproximadamente dezoito meses da data do evento e a segunda cesárea procedida a aproximadamente oito meses do dia do atendimento. A mesma compareceu ao pronto socorro do Hospital Regional de Presidente Prudente com queixa de dor em baixo ventre numa gestação de 26 semanas bem datada por exame ultrassonográfico de primeiro trimestre.

Referiu ainda discreto sangramento vaginal que foi atribuído inicialmente às modificações de colo uterino durante o trabalho de parto prematuro, haja vista o encontro de dilatação de 2 cm com contrações efetivas e ritmadas. Durante a ausculta fetal notou-se desacelerações frequentes coincidentes com os picos de contrações uterinas. Devido à idade gestacional precoce, à disponibilidade de serviço de imagem e às dores desproporcionais ao quadro clínico associado às desacelerações optou-se por encaminhar a paciente imediatamente ao setor de imagem.

Foi elaborada hipótese diagnóstica provável rotura uterina com feto na cavidade abdominal ainda vivo e bradicárdico e grande quantidade de liquido espesso na cavidade compatível com sangue. Encaminhamos rapidamente a paciente de volta ao centro cirúrgico do centro obstétrico para realização de laparatomia de emergência. Ato contínuo durante procedimento confirmou-se rotura uterina parcial na histerorrafia, com feto livre na cavidade abdominal, bradicardia importante ainda ligado ao cordão e placenta na cavidade uterina. Feito clampeamento cordão e entregue ao plantão neonatologia infelizmente sucumbiu apesar das manobras de ressuscitação. A paciente foi submetida à histerectomia subtotal puerperal pelo fato de acretismo placentário subsequente à atonia uterina incoercível.

O intervalo interpartal encurtado em mulheres com cesáreas consecutivas é um fator de risco citado como relevante na literatura. Os estudos mostram um aumento do risco em três vezes para rotura sintomática quando o intervalo interpartal for menor do que 18 meses, comparados com intervalos maiores. ^7,8

No intraparto, os achados mais frequentes de rotura uterina são diferentes daqueles outrora descritos, como os sinais de distensão segmentar, sangramento vaginal ou perda da atividade uterina. Segundo as evidências atuais, devem ser valorizadas a associação entre desacelerações graves da frequência cardíaca fetal e dor abdominal persistente. ^9,10

Compreende-se, com o presente relato, que existem razões para o aprimoramento na abordagem da rotura uterina. Os dados que inferem uma baixa suspeição clínica demonstrada pelas equipes associada à alta mortalidade perinatal são prova disso. Conclui-se que as graves consequências da rotura uterina podem ser minimizadas se esforços forem direcionados para melhorar o desempenho diagnóstico das equipes assistentes.

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Referências:

1. Ronel D, Wiznitzer A, Sergienko R, Zlotnik A, Sheiner E. Trends, risk factors and pregnancy outcome in women with uterine rupture. Arch Gynecol Obstet. 2012;285(2):317-21.
2. Lang CT, Landon MB. Uterine rupture as a source of obstetrical hemorrhage. Clin Obstet Gynecol. 2010;53(1):237-51.
3. Kramer MS, Berg C, Abenhaim H, Dahhou M, Rouleau J, Mehrabadi A, et al. Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(5):449.e1-7.
4. Lin C, Raynor BD. Risk of uterine rupture in labor induction of patients with prior cesarean section: an inner city hospital experience. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(5):1476-8.
5. Kok N, Ruiter L, Hof M, Ravelli A, Mol BW, Pajkrt E, et al. Risk of maternal and neonatal complications in subsequent pregnancy after planned caesarean section in a first birth, compared with emergency caesarean section: a nationwide comparative cohort study. BJOG. 2014;121(2):216-23.
6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Saúde Brasil 2011: uma análise da situação de saúde e a vigilância da saúde da mulher. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2012. p. 371-97.
7. Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, Cohen A, Lieberman E. Interdelivery interval and risk of symptomatic uterine rupture. Obstet Gynecol. 2001;97(2):175-7.
8. Bujold E, Gauthier RJ. Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months. Obstet Gynecol. 2010;115(5):1003-6.
9. Craver Pryor E, Mertz HL, Beaver BW, Koontz G, Martinez-Borges A, Smith JG, et al. Intrapartum predictors of uterine rupture. Am J Perinatol. 2007;24(5):317-21.
10. Guiliano M, Closset E, Therby D, LeGoueff F, Deruelle P, Subtil D. Signs, symptoms and complications of complete and partial uterine ruptures during pregnancy and delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179(1):130-4.

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