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Você sabe o que fazer quando o paciente apresenta estado de mal epiléptico?

Nessa semana, falamos sobre emergência de um paciente psiquiátrico. Por isso, na nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, trazemos a abordagem terapêutica do estado de mal epiléptico (EME), também conhecido como status epilepticus.

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Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

Abordagem Terapêutica

Princípio:

Embora o estado de mal epiléptico seja definido com mais de 30 minutos de crise(s) sem recuperação da consciência, como pode provocar dano ao SNC, predispondo a crises cada vez mais graves e de mais difícil controle, está indicado o tratamento precoce da crise a partir de 5 minutos de duração ,ou a partir da ocorrência de duas ou mais crises sem recuperação da consciência.

Essa condição pode causar mortalidade em 10-15% dos casos e, portanto, seu tratamento deve ser imediato. As mesmas causas de crises convulsivas autolimitadas podem causar o estado de mal epiléptico.

Abordagem:

1º) Estabilização (até 5 minutos): GLICEMIA CAPILAR; acesso venoso; coleta de exames; assegurar via aérea; fornecer oxigênio; Tiamina 100mg IM/IV, seguida por Glicose Hipertônica 50% 2 mL/Kg (~ 40 mL);

2º) A partir de 5 minutos: Diazepam (10 mg/2mL) 1-2 mg/minuto, IV diluído, até 10-20 mg de dose total;

3º) De 10-20 minutos Fenitoína (250 mg/5mL) 50 mg/minuto, IV, até 15-20 mg/Kg de dose total;
Administração: Diluída em 250-500 mL de SF 0,9%; NÃO DILUIR EM SG 5%; Monitorizar com ECG durante infusão;

4º) Após 20 minutos: Dose adicional de Fenitoína 5-10 mg/Kg + Preparar material para IOT;

5º)Fenobarbital (200 mg/2mL) 50-75 mg/minuto, IV diluído, até dose máxima de 10 mg/Kg; Opção: Valproato (100 mg/mL) 25-40 mg/Kg IV em 10 minutos;

6º) Dose adicional de Fenobarbital 10 mg/Kg (Se Valproato, dose adicional de 20 mg/kg);

7º) Refratário à Diazepam, Fenitoína e Fenobarbital → Anestesia geral em monitorização por Eletroencefalograma (Preferir propofol se paciente de risco para desmame ventilatório difícil):

  • Midazolam (50 mg/10mL): Dose de ataque: 0,2 mg/kg IV em infusão lenta; Manutenção: 1-10 mcg/kg/min;
  • Propofol (200 mg/20mL): Dose de ataque: 1-2 mg/kg IV em infusão lenta; Manutenção: 1-15 mg/kg/h;
  • Pentobarbital (30 mg/mL): Dose de ataque: 10-15 mg/kg IV em 1 hora; Manutenção: 0,5-1,0 mg/kg/h.

8º) Associar 2º anestésico.

Doses  de manutenção dos principais anticonvulsivantes:

  • Valproato Sódico (500 mg/Cp) 1500-2000 mg/dia em 3 doses;
  • Fenitoína (100 mg/Cp) 200-400 mg/dia em 2-3 doses;
  • Carbamazepina (200 mg/Cp) 600-1200 mg/dia em 2-3 doses;
  • Fenobarbital (50 mg/Cp) 100-200 mg/dia em dose única;
  • Clonazepam (1 mg/Cp) 0,04-0,2 mg/Kg/dia (2-10 mg/dia) em 2 doses;
  • Topiramato (50 mg/Cp) 200-400 mg/dia em 3 doses

Tratamento do Status Epilepticus não convulsivo:

O tratamento deve ser baseado nas mesmas drogas utilizadas para o estado convulsivo, sendo a primeira opção a Fenitoína. Em casos refratários, pode ser considerado o uso de corticosteroides e plasmaférese.

O desaparecimento das crises clínicas nem sempre significa o fim das crises eletroencefalográficas, com persistência de EME não convulsivo. Pacientes que não respondem a estímulos externos 15 minutos depois de cessadas as crises devem, idealmente, ser monitorizados por EEG.

Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.

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