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Whitebook: Como diagnosticar a apendicite aguda?

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Esta semana, falamos no Portal PEBMED sobre um caso de apendicite supurada. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre o diagnóstico da apendicite aguda na emergência.

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Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é parte de uma conduta do Whitebook e é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

cirurgiões realizando tratamento em paciente com apendicite aguda

Abordagem Diagnóstica

O diagnóstico de apendicite aguda é clínico, dispensando exames complementares confirmatórios.

Exames Laboratoriais

Exames laboratoriais estão indicados para avaliação de gravidade do comprometimento sistêmico e sepse.

Possíveis achados: leucocitose com ou sem desvio à esquerda, elevação de PCR, piúria.

Importante solicitação de teste de gravidez (ß-HCG) em mulheres em idade reprodutiva para diagnóstico diferencial.

Exames Complementares

A) Ultrassonografia de abdome:

  • Exame de eleição em gestantes e crianças;
  • Sensibilidade moderada (86%), especificidade (81%);
  • Pode confirmar o diagnóstico de apendicite aguda, porém, dada sua baixa sensibilidade, não exclui o mesmo;
  • Achados: espessamento, sinal do alvo, líquido pélvico, estrutura tubular não compressível > 6 mm;
  • Limitações: operador dependente, obesos, grande distensão de alças;
  • Ultrassonografia pélvica/transvaginal são relevantes na avaliação de mulheres dependendo da suspeita clínica;
  • Para consultar exames de imagem, acesse o conteúdo do Atlas de Radiologia.

B) Tomografia de abdome:

  • Indicada em caso de dúvida no diagnóstico clínico (principalmente em crianças, adultos mais velhos, mulheres em idade fértil, pacientes com diabetes, obesidade e imunossupressão);
  • Considerar em quadros de risco intermediário;
  • 15% apresentam diagnóstico alternativo;
  • Melhor avaliação em pacientes obesos, pela limitação da ultrassonografia;
  • Inicialmente, solicita-se TC de abdome total sem contraste, sendo o exame com contraste oral e venoso considerado em casos duvidosos;
  • Não realizar TC de abdome em crianças antes da realização de ultrassom abdominal;
  • Importante papel em idosos por conta de quadros neoplásicos simulando apendicite aguda;
  • Principais achados:
    • Diâmetro > 6 mm, com oclusão do lúmen;
    • Espessamento da parede do apêndice (> 2 mm);
    • Densificação da gordura periapendicular;
    • Apendicolito (visto em aproximadamente 25% dos pacientes).

C) Ressonância magnética de abdome:

  • Também pode ser utilizada como alternativa à tomografia em gestantes ou crianças;
  • Pouco se sabe sobre seu uso e acurácia no diagnóstico de abdome agudo;
  • Não possui maior acurácia que o ultrassom na discriminação de apendicite perfurada;
  • Achados: líquido pélvico, linfadenopatia, edema do íleo terminal.

Escore de Alvarado

Define a probabilidade diagnóstica de apendicite aguda a partir da análise da soma de 8 parâmetros clínico-laboratoriais, com pontuação máxima de 10:

  • Três sintomas:
    • Anorexia (1 ponto);
    • Náusea e/ou vômitos (1 ponto);
    • Dor típica migratória (1 ponto);
  • Três sinais:
    • Dor em fossa ilíaca direita (2 pontos);
    • Defesa à descompressão (1 ponto);
    • Temperatura ≥ 37,3 °C (1 ponto);
  • Dois achados laboratoriais:
    • Leucocitose > 10.000/mm³ (2 pontos);
    • Polimorfonucleares (PMN) ≥ 75% (1 ponto).

Classificação e conduta:

  • 0-3: baixo risco:
    • Orientação para retorno se não melhora ou piora da clínica;
    • Probabilidade de apendicite aguda: 3,7% adultos e 1,9% em crianças;
  • 4-6: risco moderado:
    • Admissão para observação e reavaliação;
    • Se a pontuação continua a ser a mesma em 12 horas, indica-se cirurgia;
    • Se paciente do sexo feminino, considerar TC de abdome;
    • Probabilidade de apendicite aguda: 45% adultos e 12% em crianças
  • ≥ 7: alto risco:
    • Se paciente do sexo masculino, proceder à apendicectomia;
    • Se paciente do sexo feminino não grávida, indica-se laparoscopia diagnóstica ou TC de abdome;
    • Probabilidade de apendicite aguda: 87% adultos e 67% em crianças.

Limitações: não considera comorbidades e estado de imunossupressão.

Boa sensibilidade, especialmente em homens, porém baixa especificidade.

AIR Score (Appendicits Inflammatory Response)

Menos sintomas clínicos avaliados, porém adiciona parâmetros inflamatórios como PCR e permite avaliar diferentes graus de descompressão dolorosa, PCR, leucocitose, leucograma.

Parâmetro Pontuação
Vômitos 1
Dor em FID 1
Descompressão dolorosa leve 1
Descompressão dolorosa moderada 2
Descompressão dolorosa forte 3
Temperatura ≥ 38,5ºC 1
Leucocitose ≥ 10000 a 14900/µL 1
Leucocitose ≥ 15000/µL 2
PMN 70-84% 1
PMN ≥ 85% 2
PCR 10-49 g/L 1
PCR ≥ 50 g/L 2

Estratificação de risco:

  • Baixo: 0-4 pontos – acompanhamento ambulatorial, se condição inalterada;
  • Indeterminado: 5-8 pontos – observação hospitalar, exames seriados, imagem ou laparoscopia diagnóstica, de acordo com a prática local;
  • Alto: 9-12 pontos – exploração cirúrgica.

Probabilidade de apendicite em alto risco (88%), moderado risco (50%), baixo risco (5%).

Parece sobrepor o escore de Alvarado em termos de acurácia.

Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia a dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.
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