Esta semana, falamos no Portal PEBMED sobre um caso de apendicite supurada. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre o diagnóstico da apendicite aguda na emergência.
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Abordagem Diagnóstica
O diagnóstico de apendicite aguda é clínico, dispensando exames complementares confirmatórios.
Exames Laboratoriais
Possíveis achados: leucocitose com ou sem desvio à esquerda, elevação de PCR, piúria.
Importante solicitação de teste de gravidez (ß-HCG) em mulheres em idade reprodutiva para diagnóstico diferencial.
Exames Complementares
A) Ultrassonografia de abdome:
- Exame de eleição em gestantes e crianças;
- Sensibilidade moderada (86%), especificidade (81%);
- Pode confirmar o diagnóstico de apendicite aguda, porém, dada sua baixa sensibilidade, não exclui o mesmo;
- Achados: espessamento, sinal do alvo, líquido pélvico, estrutura tubular não compressível > 6 mm;
- Limitações: operador dependente, obesos, grande distensão de alças;
- Ultrassonografia pélvica/transvaginal são relevantes na avaliação de mulheres dependendo da suspeita clínica;
- Para consultar exames de imagem, acesse o conteúdo do Atlas de Radiologia.
B) Tomografia de abdome:
- Indicada em caso de dúvida no diagnóstico clínico (principalmente em crianças, adultos mais velhos, mulheres em idade fértil, pacientes com diabetes, obesidade e imunossupressão);
- Considerar em quadros de risco intermediário;
- 15% apresentam diagnóstico alternativo;
- Melhor avaliação em pacientes obesos, pela limitação da ultrassonografia;
- Inicialmente, solicita-se TC de abdome total sem contraste, sendo o exame com contraste oral e venoso considerado em casos duvidosos;
- Não realizar TC de abdome em crianças antes da realização de ultrassom abdominal;
- Importante papel em idosos por conta de quadros neoplásicos simulando apendicite aguda;
- Principais achados:
- Diâmetro > 6 mm, com oclusão do lúmen;
- Espessamento da parede do apêndice (> 2 mm);
- Densificação da gordura periapendicular;
- Apendicolito (visto em aproximadamente 25% dos pacientes).
C) Ressonância magnética de abdome:
- Também pode ser utilizada como alternativa à tomografia em gestantes ou crianças;
- Pouco se sabe sobre seu uso e acurácia no diagnóstico de abdome agudo;
- Não possui maior acurácia que o ultrassom na discriminação de apendicite perfurada;
- Achados: líquido pélvico, linfadenopatia, edema do íleo terminal.
Escore de Alvarado
Define a probabilidade diagnóstica de apendicite aguda a partir da análise da soma de 8 parâmetros clínico-laboratoriais, com pontuação máxima de 10:
- Três sintomas:
- Anorexia (1 ponto);
- Náusea e/ou vômitos (1 ponto);
- Dor típica migratória (1 ponto);
- Três sinais:
- Dor em fossa ilíaca direita (2 pontos);
- Defesa à descompressão (1 ponto);
- Temperatura ≥ 37,3 °C (1 ponto);
- Dois achados laboratoriais:
- Leucocitose > 10.000/mm³ (2 pontos);
- Polimorfonucleares (PMN) ≥ 75% (1 ponto).
Classificação e conduta:
- 0-3: baixo risco:
- Orientação para retorno se não melhora ou piora da clínica;
- Probabilidade de apendicite aguda: 3,7% adultos e 1,9% em crianças;
- 4-6: risco moderado:
- Admissão para observação e reavaliação;
- Se a pontuação continua a ser a mesma em 12 horas, indica-se cirurgia;
- Se paciente do sexo feminino, considerar TC de abdome;
- Probabilidade de apendicite aguda: 45% adultos e 12% em crianças
- ≥ 7: alto risco:
- Se paciente do sexo masculino, proceder à apendicectomia;
- Se paciente do sexo feminino não grávida, indica-se laparoscopia diagnóstica ou TC de abdome;
- Probabilidade de apendicite aguda: 87% adultos e 67% em crianças.
Limitações: não considera comorbidades e estado de imunossupressão.
Boa sensibilidade, especialmente em homens, porém baixa especificidade.
AIR Score (Appendicits Inflammatory Response)
Menos sintomas clínicos avaliados, porém adiciona parâmetros inflamatórios como PCR e permite avaliar diferentes graus de descompressão dolorosa, PCR, leucocitose, leucograma.
Parâmetro | Pontuação |
Vômitos | 1 |
Dor em FID | 1 |
Descompressão dolorosa leve | 1 |
Descompressão dolorosa moderada | 2 |
Descompressão dolorosa forte | 3 |
Temperatura ≥ 38,5ºC | 1 |
Leucocitose ≥ 10000 a 14900/µL | 1 |
Leucocitose ≥ 15000/µL | 2 |
PMN 70-84% | 1 |
PMN ≥ 85% | 2 |
PCR 10-49 g/L | 1 |
PCR ≥ 50 g/L | 2 |
Estratificação de risco:
- Baixo: 0-4 pontos – acompanhamento ambulatorial, se condição inalterada;
- Indeterminado: 5-8 pontos – observação hospitalar, exames seriados, imagem ou laparoscopia diagnóstica, de acordo com a prática local;
- Alto: 9-12 pontos – exploração cirúrgica.
Probabilidade de apendicite em alto risco (88%), moderado risco (50%), baixo risco (5%).
Parece sobrepor o escore de Alvarado em termos de acurácia.