Nesta semana, publicamos um estudo sobre a relação da vacina contra covid-19 e uveítes não infecciosas. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos abordar a apresentação clínica e diagnóstica da uveíte anterior, a principal condição apresentada.
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Uveíte anterior
Etiologias da forma aguda
- Idiopática;
- Uveíte associada com HLA-B27: É a principal causa diagnosticada de uveíte anterior (40-70%). Esse haplótipo é associado à espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, artrite psoriática, doença inflamatória intestinal, artrite reativa e outros. Apresenta, de modo característico, uma uveíte alternante, recorrente e bilateral;
- Uveíte facogênica: Decorre de extração incompleta de catarata, trauma com dano à cápsula do cristalino ou catarata hipermadura;
- Irite pós-operatória: Inflamação da câmara anterior seguindo-se à cirurgia intraocular. Considerar endoftalmite se houver dor e inflamação severa;
- Síndrome de uveíte-glaucoma-hifema: Inflamação relacionada com lentes intraoculares, principalmente as de câmara anterior;
- Doença de Behçet: Quadro de hipópio agudo, irite, úlceras aftosas, ulcerações genitais, eritema nodoso, hemorragias e vasculite retiniana. Ocorre principalmente em adultos jovens e pode haver episódios recorrentes;
- Doença de Lyme: Associada à erupção e à picada de carrapatos;
- Isquemia de segmento anterior: Quadro de flare desproporcional à reação celular e dor. Associado à insuficiência carotídea, cinturão escleral apertado ou cirurgias musculares prévias;
- Outros agentes infecciosos que podem causar uveíte anterior: Caxumba, influenza, adenovírus, sarampo, Chlamydia, leptospirose, doença de Kawasaki e doença por Rickettsia.
Etiologias da forma crônica
- Artrite idiopática juvenil (AIJ): Em geral, em meninas jovens, pode ser indolor e assintomática, com mínima injeção. Pode ocorrer uveíte na AIJ poliarticular, mas é vista com mais frequência na variante pauciarticular (quatro articulações ou menos);
- Ciclite heterocrômica de Fuchs: Poucos sintomas, com atrofia difusa do estroma da íris e precipitados finos. Opacidades vítreas, glaucoma e catarata são comuns;
- Sarcoidose: Bilateral, pode ter sinéquias posteriores extensas ou nódulos conjuntivais;
- Herpes simples ou herpes-zóster: Cicatrizes corneanas, olho vermelho recorrente unilateral, pressão intraocular aumentada e atrofia de íris;
- Sífilis: Pode ter erupção maculopapular, roséola de íris e ceratite intersticial;
- Tuberculose: Ocasionalmente, com ceratite intersticial ou flictenular e em alguns com uveíte posterior;
- Hanseníase;
- Brucelose.
Apresentação clínica
Anamnese
Quadro clínico:
- Agudo: Início súbito de dor unilateral, fotofobia, lacrimejamento, borramento visual e hiperemia ocular. Pode haver fotofobia consensual (dor no olho afetado, quando a luz é direcionada para o outro olho);
- Crônico: Visão diminuída (por debris vítreos, edema macular cistoide ou catarata). Pode apresentar exacerbações e remissões com poucos sintomas agudos.
Fatores de risco:
- Diagnóstico de espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, artrite psoriásica, doença inflamatória intestinal, doença de Behçet, doença de Lyme, AIJ, ciclite heterocrômica de Fuchs, sarcoidose, herpes simples/zóster, sífilis, tuberculose, caxumba, influenza, clamídia, leptospirose, doença de Kawasaki, doença por Rickettsia, hanseníase, brucelose;
- Cirurgia de catarata;
- Cirurgia de introflexão escleral;
- Insuficiência carotídea.
Exame oftalmológico
- Injeção ciliar formando um anel violáceo;
- Miose, que predispõe a formação de sinéquia anterior;
- Células e flare na câmara anterior;
- Células no vítreo anterior (iridociclite);
- Hipópio (associação com HLA-B27, doença de Behçet);
- Fibrina na câmara (HLA-B27 ou endoftalmite);
- Nódulos na íris (sarcoidose, sífilis, tuberculose);
- Atrofia de íris (herpética);
- Heterocromia da íris (ciclite heterocrômica de Fuchs);
- Sinéquias da íris (HLA-B27 e sarcoidose);
- Ceratopatia em faixa (AIJ em pacientes mais jovens ou qualquer uveíte crônica em idosos);
- Precipitados ceráticos finos “estrelados”: As causas mais comuns são herpes, iridociclite heterocrômica de Fuchs, retinite por CMV;
- Precipitados ceráticos pequenos, não granulomatosos: Associados a HLA-B27, trauma, artrite idiopática juvenil;
- Precipitados granulomatosos (grandes, tipo “mutton fat“): Associados à sarcoidose, sífilis, tuberculose, síndrome de Vogt Koyanagi Harada;
- Pressão intraocular diminuída (redução da secreção de humor aquoso pelo epitélio ciliar) na maior parte dos casos, exceto nos casos de uveíte hipertensiva (como na herpética, síndrome de Posner-Schlossman, ciclite heterocrômica de Fuchs).
Abordagem diagnóstica
- Obter histórico e revisão de sistemas;
- Exame ocular completo, incluindo biomicroscopia, tonometria e fundoscopia. Avaliar o vítreo em relação à presença de células;
- Se for bilateral, granulomatosa ou recorrente, e o exame e o histórico não forem dignos de nota, uma avaliação inicial não específica deve ser feita com VDRL, FTA-ABS, PPD, radiografia de tórax, ECA, sorologia para Lyme, VSG e HLA-B27;
- Se um diagnóstico específico for suspeito, realizar avaliação apropriada.